Lampiran 1

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA : IHA
KECAMATAN : HUAMUAL
KABUPATEN : SERAM BAGIAN BARAT

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 140 / / SPP / V / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama
2. Nomor Induk Kependudukan
3. Jenis kelamin
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Status Perkawinan
9. Nama istri/suami terdahulu
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias
2. Nomor Induk Kependudukan
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
Dan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Nomor Induk Kependudukan
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Iha, 13 Mei 2022
a/n Pj Kepala Desa Iha
Sekretaris

MUIN AKBAR HUKOM, S.Kom

Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018
Model N 2
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala Kantor Urusan Agama Kec. Huamual Kab. Seram Bagian Barat.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami :…………………………………………………………………………….……………………… dengan calon istri :
……………………………………………… pada hari : ……………………….. tanggal ………………………….. Jam :
………………… Bertempat di ……………………………………….

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan tempat tingal calon pengantin
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) calon pengantin Surat Keterangan telah melakukan
perekaman KTP dari dukcapil
3. Foto copy kartu keluarga (KK) orang tua calon pengantin
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua calon pengantin
5. Foto copy Akte Kelahiran calon pengantin
6. Foto copy Ijaza terakhir calon pengantin
7. Akte Cerai asli dari Pengadilan Agama bagi calon pengantin yang berstatus Duda/Janda
8. Akta Kematian atau Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa/Lurah bagi Duda/Janda karena
suami/istri yang telah meningal dunia
9. Surat Ijin Nikah (SIN) dari atasan jika calon pengantin adalah Anggota TNI/POLRI
10. Dispensasi nikah dari Pengadilan Agama bagi calon pengantin yang belum mencapai usia 19
tahun
11. Penetapan izin poligami dari Pengadilan Agama bagi calon suami yang hendak beristri lebih dari
satu orang
12. Surat Rekomendasi Nikah dari KUA Kecamatan setempat bagi calon pengantin yang akan
menikah di luar wilayah Kecamatan tempat tingalnya
13. Surat keterangan Pemeriksaan Kesehatan dari Rumah Sakit/PUSKESMAS
14. Surat Penyerahan Kuasa Wali tertulis (Taukil Wali Bil Kitabah) dari wali nikah yang diketahui oleh
Kepala KUA Kecamatan tempat tingalnya apabila wali nikah tidak bisa hadir pada pelaksanaan
Akad Nikah
15. Pas foto calon pengantin ukuran 4 X 6 = 2 Lembar dan 2 X 3 = 3 Lembar berlatar belakang biru
tua
16. Persyaratan administrasi tersebut diatas sudah harus dimasukan ke KUA Kecamatan Selambat-
lambatnya 15 hari kerja sebelum pernikahan dilaksanakan
17. Foto copy KTP saksi nikah
18. Infaq Al-Qur’an masing-masing satu buah bagi calon pengantin

Demikian permohonan kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

Diterima tanggal ………………………………………. 20

Yang Menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN

Pemohon
.............................................. ..............................................
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. NIK : …………………………………………………………
4. Tempat dan anggal Lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
9. No HP : …………………………………………………………
B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. NIK : …………………………………………………………
4. Tempat dan anggal Lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
9. No HP : …………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melakukan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

……………………………..…… 20 …………

Calon Suami Calon Istri

.............................................. ..............................................
Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
A. AYAH
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. NIK : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
B. IBU
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. NIK : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………

Adalah Ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. NIK : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. NIK : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
……………………………..……..20..……

Ayah Ibu

.............................................. ..............................................
 Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No.713 Tahun 2018

KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN SERAM BAIAN BARAT
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN HUAMUAL

Model N 5

………………,…………………..20……….
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
Penolakan perkawinan atau rujuk

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
……………………………………
Di.
……………………………………

Dengan hormat setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkaawinan saudara
……………………...………………………… dengan saudari ……..........……………………… diberitahukan sebagai berikut
:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan :
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa :
…………………………………………

Demikian agar dapat dimaklumi.

Kepala KUA/Penghulu

........................................................
NIP.
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018
Model N 6
Kantor Desa : …………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………….
Kabupaten : …………………………………………………….

SURAT KETERANGAN SUAMI/ISTRI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. NIK : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………………

Di : …………………………………………………………

Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………

2. Bin : …………………………………………………………
3. NIK : …………………………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
…………………………………….......20……
Kepala Desa

………………………………………..………

Lampiran VII
 Keputusan. Dirjen Bimas Islam No. 713 Tahun 2018

KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN ................................................
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ....................................

Model N 7
……………………,………..20………..
Nomor : ...................................................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : REKOMENDASI PERKAWINAN

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali, ..............................................................
Di. -
Tempat
Berdasarkan Peraturan Mentri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
datang ke kantor kami seorang laki-laki :
1. Nama : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
4. NIK : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
9. Nomor Paspor : …………………………………………………………
10. Status : …………………………………………………………

Akan melaksanakan Perkawinan di wilayah saudara dengan seorang perempuan :

1. Nama : …………………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
4. NIK : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………
9. Nomor Paspor : …………………………………………………………
10. Status : …………………………………………………………

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
Permohonan Kehendak Perkawinan.

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala KUA

.............................................
NIP.