Lampiran I

Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang

Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN :
KABUPATEN :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : …………………………………..

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke ………. : ……………………………………………………….
b. Perempuan : Perawan, janda : ……………………………………………………….
10. Nama isteri / suami terdahulu : ……………………………………………………….
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkapdan alias : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, ………………..
Kepala Desa/Lurah

.........................................*)

*)
Nama terang
 Lampiran II
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan …………………
di ……………………….

Dengan hormat, kami mengajukan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami : ………………………..…………….. dengan calon isteri : …………………….…………….
Pada hari …………….…... tanggal ……….………………….. jam : ………… WIB bertempat di:
………………………………………………………………………………………………………….
Bersamaini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=3 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

………………………………*) ……………………………*)

*)
Nama terang
 Lampiran III
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

B. Calon isteri :
1. Nama lengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mataram, ………………………..

Calon Suami Calon Isteri

………………………………*) ………………………………*)

*)
Nama terang
 Lampiran IV
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawahini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Mataram,…………………..
Ayah Ibu

………………………………*) ………………………………*)

*)
Nama terang
 Lampiran V
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN SEKARBELA
KABUPATEN KOTA MATARAM

Nomor : ………………………………. Mataram, …………………...

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)

Kepada Yth.
Calon Pengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ……………………. dengan Saudari ………………………., diberitahukan sebagai berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian agar dapat dimaklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

…………………………..*)

*)
Nama terang
 Lampiran VI
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN :
KABUPATEN :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………….
Di : ……………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / isteri dari :
*)

B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….

2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Mataram,………………….
Kepala Desa/Lurah

............................**)

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
 Lampiran VII
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN SEKARBELA
KABUPATEN KOTA MATARAM

Nomor : ………………………………. Mataram, …………………..

Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Rekomendasi Perkawinan

KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan …………………
di ……………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala,

…………………………*)
*)
Nama terang