Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SILOU BAYU
KECAMATAN : GUNUNG MALIGAS
KABUPATEN/KOTA : SIMALUNGUN

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : 140/ /12.07.03.2028/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Muhammad Albar Firlana

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208032003060001
3. Jenis Kelamin
: Laki - Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Maligas, 20 Maret 2006
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Huta III Silau Bayu
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda : ..............................................................

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : Arianto
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208031111750004
Tempat dan tanggal lahir : Gunung Maligas, 11 November 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta III Silau Bayu

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : Yuningsih
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1208034808830002
Tempat dan tanggal lahir : Gunung Maligas, 08 Agustus 1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Huta III Silau Bayu

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…......................, ........................ 20....

Kepala Desa / Lurah

.............................................*)
*) Nama lengkap
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Binti : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

............................., ..................... 20....

Calon Suami Calon Istri,

......................................... .........................................
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………

B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………

2. Binti : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin/Binti*) : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
2. Bin/Binti*) : …………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
6. Agama : …………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
..........................., ................. 20....

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
 (.............................................) (.............................................)
KANTOR DESA / KELURAHAN : ...........................................................
KECAMATAN : ...........................................................
KABUPATEN / KOTA : ...........................................................

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alia : ..............................................................

2. Nomor Induk Kependudukan : ..............................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................
4. Warga Negara : ..............................................................
5. Agama : ..............................................................
6. Pekerjaan : ..............................................................
7. Tempat Tinggal : ..............................................................

Adalah benar.......................dari calon mempelai wanita yang bernama.....................

binti.....................................,dan menjadi wali nikah atas pernikahannya
dengan...............................................bin.......................................yang dicatat oleh
KUA Kecamatan......................................Kabupaten/Kota..................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah jabatan dan

untuk dipergunakan seperlunya.

..........................., ..........................20....

Kepala Desa/Lurah.......................

______**)