LAMPIRANIX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR473TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini:

A. 1. Nama lengkapdan alias : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin /Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin/Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.

...................., ....... ...............2021

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

.............................................. ..............................................