Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 Tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N1

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor:................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : .........................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
9. Status Perkawinan : .........................................................................................
a. Laki-laki Jejaka, duda Beristri ke : .Jejaka, Duda, Beristri ke....*)
b. Perempuan Perawan, Janda : Perawan,Janda*)
10. Nama Istri/Suami Terdahulu : .........................................................................................
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
Dengan Seorang Wanita
1. Nama Lengkap dan Alias : .........................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
Demikian, surat pengantar surat ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...................................................
Kepala Desa/Lurah

(............................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama Lengkap