Lampiran V Kep. Dirjen Bimas Islam No.

473 Tahun 2020

tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ....................................... KANTOR DESA/KELU

KECAMATAN : ....................................... KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA : ....................................... KABUPATEN/KOTA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di b
1 Nama : ....................................................................................... 1 Nama
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ....................................................................................... 2 Nomor Induk Kepend
3 Jenis kelamin : ....................................................................................... 3 Jenis kelamin
4 Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................... 4 Tempat dan tanggal l
5 Kewarganegaraan : ....................................................................................... 5 Kewarganegaraan
6 Agama : ....................................................................................... 6 Agama
7 Pekerjaan : ....................................................................................... 7 Pekerjaan
8 Alamat : ....................................................................................... 8 Alamat
.......................................................................................
9 Status perkawinan
Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri : 9 Status perkawinan
a ke ....... : ....................................................................................... a
b Perempuan : Perawan, Janda : ....................................................................................... b
10 Nama istri/suami terdahulu : ....................................................................................... 10 Nama istri/suami terd
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria : Adalah benar anak dari pe
Nama lengkap dan alias : ....................................................................................... Nama lengkap dan alias
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ....................................................................................... Nomor Induk Kependudu
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................... Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan : ....................................................................................... Kewarganegaraan
Agama : ....................................................................................... Agama
Pekerjaan : ....................................................................................... Pekerjaan
Alamat : ....................................................................................... Alamat
.......................................................................................
dengan seorang wanita : dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : ....................................................................................... Nama lengkap dan alias
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ....................................................................................... Nomor Induk Kependudu
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................... Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan : ....................................................................................... Kewarganegaraan
Agama : ....................................................................................... Agama
Pekerjaan : ....................................................................................... Pekerjaan
Alamat : ....................................................................................... Alamat
.......................................................................................
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat pengantar
...................... , .................................
Kepala Desa/Lurah

..............................................
 Lampiran V Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-1

KANTOR DESA/KELURAHAN : .......................................

KECAMATAN : .......................................
KABUPATEN/KOTA : .......................................

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .......................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................
Kewarganegaraan : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Status perkawinan
Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri :
ke ....... : .......................................................................................
Perempuan : Perawan, Janda : .......................................................................................
Nama istri/suami terdahulu : .......................................................................................
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : .......................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................
Kewarganegaraan : .......................................................................................
: .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
: .......................................................................................
.......................................................................................
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : .......................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................
Kewarganegaraan : .......................................................................................
: .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
: .......................................................................................
.......................................................................................
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................... , .................................
Kepala Desa/Lurah

..............................................
 Lampiran VI Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ................................... , .......................

Kepada Yth.
Kepala/Penghulu KUA Kecamatan Lemahsugih
di
Lemahsugih

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : ...........................................................................................................................
Calon Istri : ...........................................................................................................................
Hari/Tanggal/Jam : ........................................................................................... Jam .............
Tempat akad nikah : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Mahar berupa apa & berapa : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Pengantin
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasphoto
7. ...................................................
8. ...................................................
9. ...................................................
10. ...................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ........................................ Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

........................................... .........................................................
 Lampiran VII Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat ................................... , ..................

Kepada Yth.
Kepala/Penghulu KUA Kecamatan Lemahsugih
di
Lemahsugih

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami : ...........................................................................................................................
Istri : ...........................................................................................................................
Nomor dan tanggal penetapan : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pengadilan Agama : ...........................................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasphoto
5. ...................................................
6. ...................................................
7. ...................................................
8. ...................................................
9. ...................................................
10. ...................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ........................................ Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

........................................... .........................................................
 Lampiran VIII Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :

1 Nama lengkap dan alias : .......................................................................................

2 Bin : .......................................................................................
3 NIK : .......................................................................................
4 Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................
5 Kewarganegaraan : .......................................................................................
6 Agama : .......................................................................................
7 Pekerjaan : .......................................................................................
8 Alamat : ....................................................................................... ..................
.....................................................................

B. Calon Istri :

1 Nama lengkap dan alias : .......................................................................................

2 Binti : .......................................................................................
3 NIK : .......................................................................................
4 Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................
5 Kewarganegaraan : .......................................................................................
6 Agama : .......................................................................................
7 Pekerjaan : .......................................................................................
8 Alamat : ....................................................................................... ..................
.....................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

............................ , ................................

Calon Suami Calon Istri

.......................................... .........................................
 Lampiran IX Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1 Nama lengkap dan alias :.................................................................................................................. A. 1
2 Bin :.................................................................................................................. 2
3 NIK :.................................................................................................................. 3
4 Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................................................. 4
5 Kewarganegaraan :.................................................................................................................. 5
6 Agama :.................................................................................................................. 6
7 Pekerjaan :.................................................................................................................. 7
8 Alamat :.................................................................................................................. ... 8
...............................................................................................................
B. 1 Nama lengkap dan alias : .................................................................................................................. B. 1
2 Binti : .................................................................................................................. 2
3 NIK : .................................................................................................................. 3
4 Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................. 4
5 Kewarganegaraan : .................................................................................................................. 5
6 Agama : .................................................................................................................. 6
7 Pekerjaan : .................................................................................................................. 7
8 Alamat : .................................................................................................................. ... 8
...............................................................................................................
adalah benar ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari : adalah benar ayah dan ibu kandung/
1 Nama lengkap dan alias : .................................................................................................................. 1
2 Bin : .................................................................................................................. 2
3 NIK : .................................................................................................................. 3
4 Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................. 4
5 Kewarganegaraan : .................................................................................................................. 5
6 Agama : .................................................................................................................. 6
7 Pekerjaan : .................................................................................................................. 7
8 Alamat : .................................................................................................................. ... 8
...............................................................................................................
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan : memberikan izin kepada anak kami u
1 Nama lengkap dan alias : .................................................................................................................. 1
2 Binti : .................................................................................................................. 2
3 NIK : .................................................................................................................. 3
4 Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................. 4
5 Kewarganegaraan : .................................................................................................................. 5
6 Agama : .................................................................................................................. 6
7 Pekerjaan : .................................................................................................................. 7
8 Alamat : .................................................................................................................. ... 8
...............................................................................................................

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan Demikianlah surat izin ini dibuat denga
seperlunya. seperlunya.

........................................ , ......................................
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

........................................................ ....................................................... ..................................................

 Lampiran IX Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
g bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap dan alias :
..................................................................................................................
Bin :
..................................................................................................................
NIK :
..................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir :
..................................................................................................................
Kewarganegaraan :
..................................................................................................................
Agama :
..................................................................................................................
Pekerjaan :
..................................................................................................................
Alamat :
.................................................................................................................. ....
..............................................................................................................
Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................................
Binti : ..................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................. ....
..............................................................................................................
ah benar ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................................
Binti : ..................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................. ....
..............................................................................................................
mberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
Nama lengkap dan alias : ..................................................................................................................
Bin : ..................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................. ....
..............................................................................................................

ikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
rlunya.

........................................ , ......................................
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

........................................................ .......................................................
 Lampiran IX Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ........................................... KANTOR DESA/KEL

KECAMATAN : ........................................... KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA : ........................................... KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di
A. 1 Nama lengkap dan alias : ............................................................................................................. I. 1
2 Binti : ............................................................................................................. 2
3 NIK : ............................................................................................................. 3
4 Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................................. 4
5 Kewarganegaraan : ............................................................................................................. 5
6 Agama : ............................................................................................................. 6
7 Pekerjaan terakhir : ............................................................................................................. 7
8 Alamat terakhir : ............................................................................................................ 8
.. .........................................................................................................
.....
telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................................................................. telah meninggal dunia pa
di : ................................................................................... ................ di
...................................................................
yang bersangkutan adalah istri dari : yang bersangkutan adala
B. 1 Nama lengkap dan alias : ............................................................................................................. II. 1
2 Bin : ............................................................................................................. 2
3 NIK : ............................................................................................................. 3
4 Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................................. 4
5 Kewarganegaraan : ............................................................................................................. 5
6 Agama : ............................................................................................................. 6
7 Pekerjaan : ............................................................................................................. 7
8 Alamat : ............................................................................................................ 8
.. .........................................................................................................
.....

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya Demikianlah surat keteran

.................................. , .......................................
Kepala Desa/Lurah

...........................................
 Lampiran IX Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ...........................................

KECAMATAN : ...........................................
KABUPATEN/KOTA : ...........................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama lengkap dan alias : ............................................................................................................
Bin : ............................................................................................................
NIK : ............................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................................
Agama : ............................................................................................................
Pekerjaan terakhir : ............................................................................................................
Alamat terakhir : ...........................................................................................................
... .......................................................................................................
.......
telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................................................................
: ................................................................................... ..............
.....................................................................
yang bersangkutan adalah suami dari :
Nama lengkap dan alias : ............................................................................................................
Binti : ............................................................................................................
NIK : ............................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................................
Agama : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................................
... .......................................................................................................
.......

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

.................................. , .......................................
Kepala Desa/Lurah

...........................................
 Instruksi Dirjen Bimas Islam
Nomor : DJ.II/1 Tahun 2015

SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama lengkap dan alias :
..........................................................................................................
Bin :
..........................................................................................................
NIK :
..........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir :
..........................................................................................................
Kewarganegaraan :
..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir :
..........................................................................................................
Agama :
..........................................................................................................
Pekerjaan :
..........................................................................................................
Tempat tinggal :
.........................................................................................................
...... .................................................................................................
..............
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Wali Nasab / Hakim *) dari seorang
perempuan :
II. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................................................
Binti : ..........................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................................
Kewarganegaraan : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Tempat tinggal : .........................................................................................................
...... .................................................................................................
..............
Hubungan Wali : ..........................................................................................................
Sebab Wali : ..........................................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

........................... , ....................................
Nomor : ............................................. Yang Menyatakan,
Mengetahui,
Kepala Desa .................................

materai 6000

...................................... .......................................