Lampiran VI Kepdirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

Tentang Lampiran V Kepdirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan Tentang
Model N 2 Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N 1
Perihal : Permohonan kehendak nikah ……….,………………20… KANTOR DESA/KELURAHAN : ……………………………..
KECAMATAN : GUNUNGWUNGKAL
KepadaYth, KABUPATEN/KOTA : PATI
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Gunungwungkal
Di tempat PENGANTAR NIKAH
Nomor: ……………………………………
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama: Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
Calon suami : …………………………………………. 1. Nama : ..................................................................................
Calon istri : …………………………………………. 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................................
Hari/Tanggal/Jam : …………………………………………. 3. Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tempat akad nikah : …………………………………………. 4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 5. Kewarganegaraan : ..................................................................................
6. Agama : ..................................................................................
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan 7. Pekerjaan : ..................................................................................
2. Persetujuan calon mempelai 8. Alamat : ..................................................................................
3. Foto copy KTP 9. Status perkawinan
4. Foto copy akte kelahiran a. Laki-laki: Jejaka, Duda, atau
5. Foto copy kartu keluarga Beristri ke ………… : ..................................................................................
6. Paspoto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru b. Perempuan: Perawan, Janda : ..................................................................................
7. …………… 10. Nama istri/suami terdahulu : ..................................................................................
8. ……………
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama lengkap dan alias : ..................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................................
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Wassalam,
Pekerjaan : ..................................................................................
Diterima tanggal,………………… Pemohon
Alamat : ..................................................................................
Yang meneriama
Dengan seorang wanita:
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
Nama lengkap dan alias : ..................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
...................................... ...................................... Kewarganegaraan : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
……….., ……………….20…..
Kepala Desa/Lurah

………………………..
Lampiran VIII Kepdirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 Lampiran IX Kepdirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Tentang Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N 4 Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini: 2. Bin : ................................................................................
A. Calon suami 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................
1. Nama : ................................................................................ 4. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
2. Bin : ................................................................................ 5. Kewarganegaraan : ................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................ 6. Agama : ................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................ 7. Pekerjaan : ................................................................................
5. Kewarganegaraan : ................................................................................ 8. Alamat : ................................................................................
6. Agama : ................................................................................ B. 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................
7. Pekerjaan : ................................................................................ 2. Bin : ................................................................................
8. Alamat : ................................................................................ 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
B. Calon istri 5. Kewarganegaraan : ................................................................................
1. Nama : ................................................................................ 6. Agama : ................................................................................
2. Bin : ................................................................................ 7. Pekerjaan : ................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................ 8. Alamat : ................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................ Adalah ayah dan ibu kandung dari:
5. Kewarganegaraan : ................................................................................ 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................
6. Agama : ................................................................................ 2. Bin : ................................................................................
7. Pekerjaan : ................................................................................ 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................
8. Alamat : ................................................................................ 4. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
5. Kewarganegaraan : ................................................................................
6. Agama : ................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
7. Pekerjaan : ................................................................................
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
8. Alamat : ................................................................................
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
……., ……………….20….. 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................................
2. Bin : ................................................................................
Calon Suami Calon Istri 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
5. Kewarganegaraan : ................................................................................
6. Agama : ................................................................................
7. Pekerjaan : ................................................................................
8. Alamat : ................................................................................
…………………… …………………… Demikian surat izin ini dibuat dengan kesaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
……., ……………….20…..
Ayah Ibu
…………… ……………
Lampiran X Kepdirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N 6 DESA : …………………………….
KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………….. KECAMATAN : GUNUNGWUNGKAL
KECAMATAN : GUNUNGWUNGKAL KABUPATEN/KOTA : PATI
KABUPATEN/KOTA : PATI
SURAT KETERANGAN WALI DAN SAKSI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: ……………………….………
Nomor: ……………………….………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan sesungguhnya bahwa: Kepala desa : .........................................Kec. Gunungwungkal Kabupaten Pati
A. 1. Nama : .................................................................................. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Bin/Binti : .................................................................................. WALI:
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................................. Nama : ..................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................. Bin/Binti : ..................................................................................
5. Kewarganegaraan : .................................................................................. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................................
6. Agama : .................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7. Pekerjaan : .................................................................................. Agama : ..................................................................................
8. Alamat : .................................................................................. Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : .................................................................................. Wali nikah dari seorang perempuan : ..................................................................................
Di : .................................................................................. Hubungan wali : ..................................................................................
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: SAKSI I:
B. 1. Nama lengkap dan alias : .................................................................................. Nama : ..................................................................................
2. Bin/Binti : .................................................................................. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................................. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................. Agama : ..................................................................................
5. Kewarganegaraan : .................................................................................. Pekerjaan : ..................................................................................
6. Agama : .................................................................................. Alamat : ..................................................................................
7. Pekerjaan : .................................................................................. SAKSI II:
8. Alamat : .................................................................................. Nama : ..................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan Agama : ..................................................................................
sebagaimana mestinya. Pekerjaan : ..................................................................................
……….., ……………….20….. Alamat : ..................................................................................
Kepala Desa/Lurah
Demikian untuk menjadi periksa dan maklum adanya
..............., .................................20....
Tanda tangan saksi :

……………………………………………….. 1. ........................................................ Kepala Desa

2. ........................................................
(................................................)