Lampiran V Lampiran VI

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 1
Model N 2
KANTOR DESA/KELURAHAN : ..........................................................................................
KECAMATAN : ………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………….
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ................................, ...........................
PENGANTAR NIKAH
Nomor: ............................................
20....

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

Kepada Yth.
1. Nama : ...........................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................................................
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN ........................................................
3. Jenis Kelamin : ........................................................................................................... di .........................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ...........................................................................................................
6. Agama : ........................................................................................................... Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
7. Pekerjaan : ...........................................................................................................
Calon suami: : ......................................................................................................................
8. Alamat : ...........................................................................................................
9. Status perkawinan Calon istri : ......................................................................................................................
a. Laki-laki: Jejaka, Duda Hari /Tanggal/Jam : ......................................................................................................................
atau Beristri ke... : ........................................................................................................... Tempat akad nikah : .....................................................................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda : ...........................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: berikut:
Nama Lengkap dan alias : ...........................................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................................................... 1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................................... 2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
Agama : ........................................................................................................... 3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................... 4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
dengan seorang wanita:
5. Fotokopi Kartu Keluarga
Nama Lengkap dan alias : ........................................................................................................... 6. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................... 7. ..............................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................................... 8. ..............................................................................
Agama : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................... 9. ..............................................................................
Alamat : ...........................................................................................................

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan
mestinya. dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
......................, ....................................
20.... Diterima tanggal ................................. Wassalam,
Kepala Desa
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.............................................*)
*) Nama lengkap
.................................................. .............................................
 Lampiran IX
Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N 5
Model N 4 SURAT IZIN ORANG TUA

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bin : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
A. Calon Suami: 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................... 5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
2. Bin : .......................................................................... 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................... 8. Alamat : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................... 2. Binti : .........................................................................................
6. Agama : .......................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .......................................................................... 5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
8. Alamat : .......................................................................... 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
B. Calon Istri: 8. Alamat : .........................................................................................

1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................... adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
2. Binti : .......................................................................... 1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
2. Bini/Binti*) : .........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................... 6. Agama : .........................................................................................
6. Agama : .......................................................................... 7. Pekerjaan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................
8. Alamat : ......................................................................... memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : .........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, 2. Bin/Binti*) : .........................................................................................
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 3. Nomor Induk Kependudukan : .........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .........................................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................................
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 6. Agama : .........................................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................................
......................................, ................................... 20.... 8. Alamat : .........................................................................................

Calon Suami Calon Istri, Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
..........................., .................................... 20....
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
......................................... .........................................
(.............................................) (.............................................)
Lampiran X SURAT KETERANGAN WALI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Model N 6 1. Nama ………………… umur …… tahun
KANTOR DESA/KELURAHAN : Pekerjaan ………………..
KECAMATAN : CILAMAYA WETAN alamat ……………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA : KARAWANG 2. Nama …………………. umur ……… tahun
Pekerjaan …………….. alamat ………………………..
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: ............................................. Menerangkan bahwa :
Nama ………………. bin..………......................umur ……. tahun
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Agama Islam Pekerjaan …………………..
A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................ Alamat ……………………………………………………………….
2. Bin/Binti*) : ............................................................................ Adalah betul walinya perempuan :
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................ Nama …………………… binti ………………… umur …..
5. Kewarganegaraan : ............................................................................ tahun
6. Agama : ............................................................................ Agama Islam Pekerjaan ………………………………
7. Pekerjaan : ............................................................................ Alamat …………………………………….
8. Alamat : ............................................................................
: ........................................................................... Sebagai Wali Mujbir / Aqrob / Ab'ad / Hakim *)
. karena………….................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................................ hubungannya sebagai Ayah Kandung perempuan yang akan menikah
di : ...........................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: dengan :
Nama ………………………… bin ........................ umur ………..
B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin/Binti*) : ............................................................................
tahun
3. Nomor Induk Kependudukan : ............................................................................ Agama Islam Pekerjaan ………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................ Alamat ………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................ Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani
7. Pekerjaan : ............................................................................ diangkat sumpah dimana perlu.
8. Alamat : ............................................................................ ……………., ...........................
Tanda tangan wali. Tanda tangan kami di atas,
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
1……………… (…..……….)
2……………… (.......…....….)
.............................., .................................... 20.... _____________
Kepala Desa Mengetahui,
Kepala Desa / Kelurahan

.............................................**) ____________________
*) coret yang tidak perlu
*) Coret yang tidak perlu