KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KRIAN
Jl. Raya Basuki Rachmad No. 47 Krian-Sidoarjo
Website/email : kua.krian10@gmail.com

No : B-637 /Kua. 13.101.10/BA.03/X/2018

Hal : Pengantar Permohonan Pendaftaran Nadzir

Kepada Yth.
Ketua BWI (badan Wakaf Indonesia)
Di Sidoarjo

Menindaklanjuti permohonan pengesahan nadzir dari Dusun Bareng RT. 05 RW. 02 Desa Sidorejo
Nomor : 01/Nadzir /X/2018 untuk proses perwakafan di Desa Sidorejo untuk Kepentingan Masjid
Dan Madrasah Ibtidaiyah (MI ) Darussalam maka kami selaku PPAIW mengajukan permohonan
pendafatran nadzhir kepada BWI sebagaimana nama-nama dibawah ini :
1. Nama Lengkap : ABDUL HAMIM
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 21 Maret 1958
Pekerjaan : Swasta
Jabatan Dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Madubronto RT. 31 RW. 07 Sidorejo Krian Sidoarjo
2. Nama Lengkap : MASRUKHIN
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 13 Pebruari 1962
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan Dalam Nadzir : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Bareng RT. 05 RW. 02 Sidorejo Krian Sidoarjo
3. Nama Lengkap : ABDUL KHOIRON, S.Sos
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 12 Juli 1962
Pekerjaan : PNS
Jabatan Dalam Nadzir : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Semampir RT. 25 RW. 07 Sidorejo Krian Sidoarjo
4. Nama Lengkap : MOKHAMMAD KAIYIS
Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 05 Oktober 1965
Pekerjaan : Wartawan
Jabatan Dalam Nadzir : Anggota I
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal :Graha Permata Sidorejo Indah B. K-1 Sidorejo Krian Sidoarjo
5. Nama Lengkap :YANI FATHURROHIM
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 12 Mei

1974
Pekerjaan : Swasta
Jabatan Dalam Nadzir : Anggota II
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Bareng RT. 05 RW. 02 Sidorejo Krian Sidoarjo

Sekretariat Nadzir : Madrasah Ibtidaiyah Darussalam Dusun Bareng RT. 05 RW. 02 Desa
Sidorejo Kec. Krian Kab. Sidoarjo. Telpon/HP : 081230172437
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih
Krian, 17 Oktober 2018
Kepala KUA/PPAIW

Drs. H. Misbakhul Munir, M.HI

 SURAT PENUNJUKAN NADZIR PERORANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :(data Wakif/yang mewakafkan)
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mewakafkan sebidang tanah :
Luas :
Terletak di :
Untuk keperluaan :
Dan saya menunjuk nama-nama dibawah ini sebagai nadzir perorangan atas tanah wakaf tersebut.

1. Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan Dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
2. Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan Dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
3. Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan Dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
4. Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan Dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
5. Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan Dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

Krian …………………………….
KepalaDesa Yang menyatakan

Materai 6000

______________________ ____________________
 SURAT PERNYATAAN WAKIF

Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mewakafkan

sebagian/seluruhnya tanah sertifikat No/ Letter C No …../ a.n …………berdasarkan surat
hibah/jual beli dengan Luas……untuk ……………yang terletak di Dusun ….Desa….Kec.
Krian Kab. Sidoarjo
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari terbukti pernytaan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.

Krian, ……………..

Krian …………………………….
Saksi-Saksi Yang menyatakan

1………….. ( ) Materai 6000

2. ……………( )
3. …………….( )
4…………….. ( ) ____________________

Mengetahui
Kepala Desa……

______________________