PP.

Nomor 24 Tahun 1997

Tanggal 1 Oktober 1997
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas Tanah :
Status Tanah :

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

- Sebelah Utara : berbatasan dengan

- Sebelah Selatan : berbatasan dengan
- Sebelah Timur : berbatasan dengan
- Sebelah Barat : berbatasan dengan

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari pembelian dengan Sdr. Sejak Tanggal, 17 Mei 2022
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang dan tidak
dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah apabila bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Muara Siban , Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

Saksi – Saksi :
1. : (…………………)
2. : (…………………)

MENGETAHUI

Tanggal :
Nomor : ................................

KEPALA DESA .......

 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK ( SPPH )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya mempunyai / mengusahakan satu bidang tanah yang terletak didaerah :
Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas Tanah :

Dengan batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

- Sebelah Utara : berbatasan dengan
- Sebelah Selatan : berbatasan dengan
- Sebelah Timur : berbatasan dengan
- Sebelah Barat : berbatasan dengan

2. Bahwa Tanah tersebut belum pernah didaftarkan pada kantor Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Lahat dan atau belum dibuat sertifikat .
3. Bahwa tanah tersebut bukan Tanah Adat.
4. Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan tidak dijadikan
/ menjadi jaminan sesuatu hutang serta tidak dalam sengketa dengan pihak - pihak manapun dan
saya bertanggung jawab secara pribadi.
5. Bahwa apabila terjadi kekeliruan di dalam pengukuran maka kedua belah pihak berhak untuk
mengukur ulang kembali.

Demikianlah surat pernyataan pengakuan hak ini saya buat dengan sebenarnya dan
dibenarkan oleh saksi – saksi yang mengetahui riwayat serta keadaan tanah tersebut dan saya
bersedia dituntut secara perdata maupun pidana apabila pernyataan ini tidak benar

Muara Siban , Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

Saksi – Saksi :
1. (…………………)
1. : (…………………)

MENGETAHUI

Tanggal :
Nomor : ................................

KEPALA DESA MUARA SIBAN

 SURAT KETERANGAN JUAL BELI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Perumnas Selawe Kecamatan Lahat
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penjual)

II. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Desa Lubuk Kepayang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Pembeli)

Pada hari ini 17 Mei 2022, bahwa pihak I ( Pertama ) telah menjual sebidang tanah
Kaplingan No 18 dan Kaplingan 26 kepada pihak II (Kedua) yang terletak di Wilayah
Desa Muara Siban Dusun V Kecamatan Pulau Pinang Kabupaten Lahat. Dengan Ukuran
Luas Tanah ±300 m2 . Dengan harga Rp. 31.000.000,- ( Tiga Puluh Satu Juta Rupiah )

Adapun batas – batas tanah sebagai berikut :

- Sebelah Utara : berbatasan dengan
- Sebelah Selatan : berbatasan dengan
- Sebelah Timur : berbatasan dengan
- Sebelah Barat : berbatasan dengan

Dengan terjadinya transaksi jual beli ini maka Hak Milik Tanah tersebut menjadi Hak
Milik sepenuhnya Pihak II (Kedua).

Demikianlah surat perjanjian Jual Beli Tanah ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Siban , Mei 2022

Pihak Kedua (Pembeli) Pihak Pertama (Penjual)

Saksi – Saksi :

1. (...................)

2. (...................)

Mengetahui
Kepala Desa Muara Siban