SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertandatangan/cap jempol dibawah ini:

Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Status Tanah :
Surat Ukur / GS :
Luas :
Peruntukan :
Batas Tanah : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bidang tanah tersebut saya kuasai sejak …… yang sampai saat ini secara fisik saya kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan agunan/jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, aset Pemerintah/Pemerintah
Daerah dan tidak dalam kawasan hutan. Bahwa bidang tanah ini saya peroleh berdasarkan:
1. Perjanjian Jual Beli secara bawah tangan antara dua belah pihak dari ……. kepada …….. yang
dibuktikan dengan kuitansi tanggal ……….;
2. Akta Perikatan Jual Beli antara …….. dengan …… Nomor ….. tanggal …… yang dibuat dihadapan
……….. selaku PPAT;
3. Sertifikat asli Hak Milik No. …./Desa ….. tercatat atas nama ……….

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab baik secara perdata
maupun pidana. Apabila kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam penyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggungjawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi:

1. Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dibuat di: Sragen …………………..

SAKSI – SAKSI:
Yang membuat Pernyataan
1. ……. :
MATERAI 6000
2. …………. :
Mengetahui,
Kepala Desa …. ………………………

…………………..