SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH / BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
NO. KTP :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah / bangunan
Yang terletak di :
Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Penggunaan :
Luas :

Batas – batas tanah :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun .................. yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak di jadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa , bukan
aset pemerintah pusat / daerah, tidak termasuk fasos / fasum.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur –unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya, tanpa melibatkan pihak
lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :

1. Nama ketua RT :
Tempat / Tgl lahir :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
NO. KTP :
Agama :
Alamat :
 2. Nama ketus RW :
Tempat / Tgl lahir :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
NO. KTP :
Agama :
Alamat :

Saksi – saksi Jakarta,.................................

Yang menyatakan
1. Ketua RT (....................................)

2. Ketua RW (...................................)

(.....................................)