SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
NO. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya dasn berani di angkat sumpah nahwa
saya selaku pemilik sebidang tanah, yang saya miliki berdasarkan surat...............................................
Luas...........................m2 yang terletak di ..................................................... Kel. Bendungan Hilir
Kecamatan Tanah Abang Jakarta Pusat, Dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Adapun tanah / Bngunan seluas tersebut di atas sampai saat ini :

1. Belum pernah di perjual belikan
2. Tidak dalam keadaan sengketa
3. Tidak di bebani suatu jaminan utang piutang
4. Tanah tersebut di pergunakan untuk perumahan
5. Tanah tersebut di belum pernah dibuatkan sertifikat
6. Bukan tanah sarana umum / fasos/fasum, bukan aset tanah lahan pemerintah pusat / daerah,
Tidak terkena rencana planning pelebaran kali / jalan

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya di atas
kertas bermatrai cukup, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan oleh pihak
manapun juga. Jika pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan hak atas tanah. Jika terdapat kesalahan / kekeliruan keterangan dalam surat
ini, maka surat ini batal demi hukum dengan sendirinya.

Jakarta,.............................
Saksi-saksi Yang menyatakan

1. Ketua RT ................................

2. Ketua RW ...............................

(.............................................)