Kepada Yth.

Nomor : Bpk. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kabupaten Bandung Barat
Perihal : Permohonan Pengakuan Hak di Padalarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur : Tahun
Nomor KTP :
No. HP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ………………………..tanggal………………………… dengan ini mengajukan
permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ………………………….
Atas bidang tanah hak / tanah Negara yang terletak di :
Jalan/Blok :
Luas : M²
Desa/Kel. : Rajamandala Kulon
Kecamatan : Cipatat
Kabupaten : Bandung Barat
Nomor Hak : ………………………………………………………………………..
Penggunaan Tanah : Pertanian / Non Pertanian *) berupa

Berkaitan dengan permohonan ini, saya menyatakan :

1. Dalam bidang tanah yang dimaksud telah dipasang tanda batas berupa pato besi
2. Bahwa saya telah menguasai fisik tanah dimaksud.
3. Bahwa atas bidang tanah yang dimohon tidak dalam sengketa ataupun perkara di pengadilan.
4. Bahwa terhadap permohonan perubahan Hak Guna Bangunan ke Hak Milik, tanah tersebut tidak dalam
keadaan kosong dan sudah berdiri bangunan rumah tinggal (bukan bangunan rumah toko)

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo Copy KTP
2. Photo Copy KTP Saksi
3. Warkah
4. ………………………………………………………………………………………………
Rajamandala Kulon, 26 Maret 2018
Hormat kami

Materai
R
*) Coret yang tidak perlu p. 6000

(............................................)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN/PEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Agama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Blok :
Desa/Kelurahan : Rajamandala Kulon
Kecamatan : Cipatat
Kabupaten : Bandung Barat
Penggunaan :
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Bahwa bidang tanah** tersebut adalah :

x Tanah Milik Adat yang saya miliki sejak tahun diperoleh dari berdasarkan yang
sampai saat ini masih saya garap/kuasai secara fisik dan terus menerus tidak dijadikan jaminan sesuatu
hutang, tidak sengketa, bukan asset Pemerintah/Daerah dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka
segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah
terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : ............................
NIK : ............................
Agama : Islam
Umur : Tahun
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................

2
. Nama : ............................
NIK : ............................
Agama : Islam
Umur : Tahun
Pekerjaan : ............................
Alamat :

Dibuat di Rajamandala Kulon, 26 Maret 2018

Saksi-saksi :

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6 000

1. (............................) (………………. )
(.....................................)

2. (...........................) (………………. )

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN : CIPATAT
 DESA : RAJAMANDALA KULON

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 593/ /III/Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa Rajamandala Kulon, Kecamatan Cipatat, Kabupaten Bandung Barat, dengan ini
menerangkan, bahwa tanah Milik Adat yang terletak di Blok/Kampung Persil No. Kohir No.
2
Luas ± M tertulis atas nama Terletak di Desa Rajamandala Kulon, Kecamatan Cipatat,
Kabupaten Bandung Barat, sampai saat ini :
1. Adalah benar dikuasai oleh pemilik-pemilik pendahulunya selama 20 tahun berturut-turut secara
nyata/tidak dijaminkan/tidak sengketa.
2. Benar sampai saat ini tidak ada permasalahan/sengketa baik batas-batas maupun kepemilikannya.
3. Bahwa status tanah tersebut adalah Tanah Milik Adat dan bukan Tanah Negara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila isi Surat
Keterangan tidak benar kami bertanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum PIDANA
maupun PERDATA.

SAKSI-SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANNYA :

1. Nama : ............................
Umur : Tahun
( ……………………. )
Alamat : ............................

2. Nama : ............................
Umur : Tahun
Alamat : ( ……………………. )

Rajamandala Kulon, 26 Maret 2018

KEPALA DESA RAJAMANDALA KULON

IDAR SYARIF

*Tidak diperbolehkan ada coretan, hapusan,

ataupun beda huruf / tinta

PEMERINTAH DESA : RAJAMANDALA KULON

KECAMATAN : CIPATAT
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : 593/ /III/Desa

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Rajamandala Kulon, Kecamatan Cipatat,
Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah yang dimiliki
oleh seluas ± M2, adalah betul-betul merupakan tanah Milik Adat sejak sebelum tanggal 24
September 1960.
Adapun tanah tersebut, terletak pada Persil Blok , Desa Rajamandala Kulon, Kecamatan
Cipatat, Kabupaten Bandung Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Dan menurut catatan di Kantor kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Tanggal 24-09-1960 atas nama tercatat dalam buku C No.

2. Tanggal beralih kepada Berdasarkan
3. Tanggal beralih kepada Berdasarkan
4. Tanggal beralih kepada Berdasarkan
5. Tanggal beralih kepada Berdasarkan
6. Tanggal beralih kepada Berdasarkan

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
pemiliknya maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIPIKAT/SERTIPIKAT SEMENTARA

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat Keterangan ini
tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

SAKSI-SAKSI Nomor : 593/ /III/Desa

Rajamandala Kulon, 26 Maret 2018
KEPALA DESA RAJAMANDALA
1. ............................ ( ………………………… )
KULON

2. ............................ ( ………………………… )

IDAR SYARIF

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ............................
NIK : ............................
 Agama : Islam
Umur : Tahun
Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................

2.
Nama : ............................
NIK : ............................
Agama : Islam
Umur : Tahun
Pekerjaan : ............................
Alamat :

Dengan ini memberikan kesaksian atas kepemilikan sebidang /sebagian tanah, seluas ± M2, terletak di
Desa Rajamandala Kulon, Kecamatan Cipatat, Kabupaten Bandung Barat, dengan batas-batas :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Adapun kesaksian kami adalah sbb :
1. Tanah tersebut semula tercatat a/n Kohir No. Persil No.
2. Kemudian pada dialihkan kepada :
3. Kemudian pada dialihkan kepada :
Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan dan sampai saat ini masih dikuasai oleh adalah orang yang sebenarnya
berhak atas tanah dimaksud dan sampai dengan saat ini tidak dalam keadaan sengketa kepemilikan/batas-
batasnya, dan dipergunakan untuk perumahan/pertanian serta bukan merupakan Obyek Landreform.

Demikian Surat Pernyataan Kesaksian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab dan
apabila ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan Kesaksian ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut dimuka
hakim secara pidana maupun perdata, karena memberikan keterangan palsu sesuai dengan Ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Rajamandala Kulon, 26 Maret 2018

YANG DIBERI KESAKSIAN
YANG MEMBERI KESAKSIAN

1. ............................ (………………………………….)
(..........................................)
Mengetahui :
Meterai
Kepala Desa Rajamandala Kulon Rp. 6.000,-
2. ............................ (………………………………….)

IDAR SYARIF
SARNA
*) Coret yang tidak perlu

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DI 201
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN PENETAPAN BATAS

Desa/Kelurahan : Rajamandala KulonMURTIGADING
 NIB : 17.01.03.05.00005
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok *) :GRESEP TIM UR RT/RW : / 01 / III
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : AJIE FITRIANPerorangan/Badan Hukum *)
KTP/Nopen (perorangan) : .3 4Tgl. Lahir : , JUNI 1969
Pekerjaan : NS
Tempat tinggal : USUN KURAHAN I, RT.0I/III MURTIGADING
SANDEN, BANTUL ,DI.YOGYAKARTA
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I.II / Desa / Kelurahan / BUMN *)
Akta Pendirian : No. ……………………………….. tanggal ………………………………………
Didaftar di Pengadilan Negeri ………………… tanggal ……………….. No……………………..
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak
muat, dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang Berkepentingan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga
1. 1. Utara :
2. 2. Timur :
3. 3. Selatan :
4. 4. Barat :
Halaman 1 dari ……

II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH

1. Bukti-bukti pemilikan/Penguasaan

a. Sertipikat :
Atas nama : ............................................................................... No. ………………. Tgl. ………………….

b. Warisan : ..................................................................
Nama Pewaris : ..................................................................
Meninggal Thn. : .................................................. Di : ................................................................................
Surat Wasiat : Ada**) Tidak ada Keterangan Waris (buatkan bila tidak ada)
 c. Hibah/Pemberian : ………………………………. Nama pemberi hibah :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan/akta PPAT/Lisan
Tgl. No. Akta PPAT :
Nama PPAT :

d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan/Kwitansi/akta PPAT/Lisan *) **)
Tgl. No. Akta PPAT :
Nama PPAT :

e. Pelelangan : Risalah lelang **) : Thn. ............ Tgl. ................................

Tempat dan nama Kantor lelang : ...............................................................

f. Putusan Pemberian Hak : : ...............................................................

Jabatan pejabat yang memutuskan : : ...............................................................
Surat Keputusan **) No. .............................. Tgl. ..............................
Persyaratan : Telah dipenuhi Belum dipenuhi

g. Perwakafan : Akta (pengganti *) Ikrar Wakaf **) No. ..............................

Tanggal : ..............................
Nadzir : ..............................

h. Lain-lain, sebutkan :
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik (Sporadik) yang diketahui Kepala Desa Rajamandala Kulon, tgl. 26-03-2018
1. Surat Keterangan Kepala Desa Rajamandala Kulon Tgl. 26 Maret 2018 No. 593/ /III/Desa
2. Surat Keterangan Riwayat Tanah , Tgl. 26 Maret 2018 No. No. 593/ /III/Desa
3. Surat Pernyataan Kesaksian Tgl. 26 Maret 2018

2. Bukti Perpajakan
a. Petok D/Letter C, Girik, Kikitir : Kantor yang menerbitkan : Desa Rajamandala Kulon
C. No. persil kelas ..... Tahun/tanggal : 26-03-2018
An.
Pajak Hasil Bumi *)
b. Verponding/Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan
Tahun/tanggal :
c. IPEDA/PBB/SPPT, Kantor yang menerbitkan : DPPKAD Kab.Bandung Barat
No. 32.06.320.001.
Lain-lain : sebutkan, bukti dilampirkan Tahun/tanggal : 02-02-2018
**) Bukti Perpajakan ***) Bukti Pernyataan/keterangan Terlampir

3
Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh :
Berdasarkan C. No. persil kelas
b. Berikutnya pada tahun Oleh diperoleh berdasarkan
c. Berikutnya pada tahun diperoleh berdasarkan
d. Berikutnya pada tahun .................. Oleh .................. diperoleh dengan cara perolehan ........................................

Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Air : Perumahan :

Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembang :
 Lapangan Umum : Pengembalaan Ternak : Dibiarkan :

4. Bangunan diatas tanah :

a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah :

b. Tidak ada bangunan :

5. Status tanahnya Uraian

a. Tanah hak adat perorangan Tanah Milik Adat C.No. Persil

HPL : Pemda Propinsi / Kabupaten / Kotamadya
b. Tanah Negara Dikuasai Departemen
Dikuasai secara perorangan

Lain-lain, sebutkan

c. Tanah bagi kepentingan umum Tanah Kuburan, Tanah Pasar,

Tanah Lapang.

d. Lain-lain Sebutkan

6. Beban-beban atas tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan)

8. Sengketa atas tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan)

b. Tidak ada sengketa : √

YANG MENGUMPULKAN DATA

ADANG SOPANDI ...................................................

III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS PERCEPATAN PELAKSANAAN PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS KANTOR
PERTANAHAN BANDUNG BARAT
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanahnya adalah:
a. Tanah Hak : Milik : HGB : Hak Pakai
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA: Gogol tetap: Pekulen: Andarbeni :
 c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara : BUMN : Instansi Pemerintah :
Pemda TK. I, II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :
d. Lain-lain, sebutkan:
Kepada yang menempati, yaitu : dapat/tidak dapat *) diusulkan
untuk diberikan Hak Milik / HGB/HP
3. Status tanahnya adalah : Sedang diagunkan: Tidak diagunkan:
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap: Tidak lengkap: Tidak ada:
Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah dengan :
Nomor Bidang :

Dibuat di : Bandung Barat

Tanggal : 10 April 2018

Oleh : Panitia A

KETUA : Cecep Kusnadi, S.H ( ………………………………… )

ANGGOTA-ANGGOTA : 1. Sukatma ( ………………………………… )

2. Adang Sopandi ( ………………………………… )

3. Idar Syarif ( ………………………………… )

4. Asep Mawar Hermawan ( ………………………………… )

*) : Coret yang tidak perlu Halaman ….dari…..

**) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridi Percepatans

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN
1. Uraian Singkatan Sengketa / Sanggahan
a. Terdapat sengketa/sanggahan * mengenai batas/pemilikan * tanah antara :
Berkepentingan dengan (nama) .........................................................................
b. Gugatan ke Pengadilan Selama pengumuman ada/tidak ada *) yang menyanggah
c. Nama Penyanggah .................................................................................................................................................
d. Alamat penyanggah ................................................................................................................................................
Beserta surat buktinya ............................................................................................................................................
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1. Nama pemilik/yang berkepentingan :

2. Status tanah : Tanah Milik / Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik

dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
data fisik dan data yuridis tanggal ………………. Nomor /BA-
10.31/ /2018 hak atas tanah ini ditegaskan/diakui konversinya
menjadi Hak Milik dengan pemegang
haknya tanpa catatan/dengan catatan ada keberatan
(tidak ke pengadilan/sedang diproses di pengadilan dengan / tanpa
sita jaminan )*
b. Diproses melalui pengakuan/pemberian hak
HM/HGB/HP

Bandung Barat, - - 2018

KEPALA KANTOR PERTANAHAN/
KETUA PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Cecep Kusnadi, S.H.

NIP. 1968033019930031006
Catatan : Coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT/KETUA PANITIA AJUDIKASI
 Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 tahun 1997
Jo. Menteri Negara Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal ....................
No. .......................... tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sistematik serta memperhatikan kesimpulan
Panitia Ajudikasi yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan
yuridis tanggal ………..................... Nomor /BA-10.31/ /2017 Hak atas ini ditegaskan
konversinya menjadi Hak Milik/diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak
tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa
sita jaminan *)

2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan
yuridis tanggal ...................................... Nomor ........................................... bidang tanah ini statusnya
adalah TANAH NEGARA ...................................................................................................................
kepada yang menempati/menguasai, nama ................................ Dapat/tidak dapat diusulkan untuk
diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai

3. Berdasarkan Berita Acara Pengesahan Panitia Ajudikasi Jo. Pasal ........... Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 tahun 1997 tanggal 1 Oktober 1997 dan Keptusan
Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ................ Tahun ...................
bidang tanah yang diuraikan pada D.I. 201 ini ada dalam SENGKETA, sehubungan dengan itu
proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai
kekuatan tetap.

Apabila dikemudan hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi Keputusan ini harus
diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan
pertauran perundang-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Bandung Barat pada tanggal - - 2018

KEPALA KANTOR PERTANAHAN/
KETUA PANITIA AJUDIKASI PERCEPATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Cecep Kusnadi, S.H

NIP. 196803301993031006

LAMPIRAN 1a
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN
TANAH SISTEMATIS LENGKAP
 FORMULIR ISIAN INVENTARISASI PESERTA PENDAfTARAN TANAH
SISTEMATIS LENGKAP
Nomor Urut :
Desa/Kecamatan : Rajamandala Kulon / Cipatat
l. IDENTITAS SUBEK
1. Perseorangan
a. Nama :
b. Tempat/tanggal lahir : ,
c. Nomor Identitas :
d. Alamat :
e. Pekerjaan :
2. Badan Hukum
a. Nama :
b. Nomor Akta Pendirian :
c. Alamat :
d. Jenis Usaha** : Komersil (profit oriented)/Keagamaan/Sosial
ll. IDENTITAS OBYEK
1. Letak Tanah
a. Jalan :
b. RT/RW : /
c. No Bidang/NIB :
2. Luas : M2
3. Status Tanah Yang Dikuasai* :
Tanah Negara Lain-lain***

Tanah Milik Adat

Tanah Wakaf

Tanah Hak (HM/HGB/HP)

4. Penggunaan/Pemanfaatan*
Rumah Tinggal Tempat Ibadah

Pertanian Pemakaman

Toko/Ruko Lain lain***

Kantor

Pabrik

5. Bukti Penguasaan*
Girik/Petok/Pipil/Ketitir/Kartu Penunjukan/Kartu Kavling/Verponding Indonesia**
SuratKeterangan Garapaan/Surat Keterangan Tanah/Surat Jual Beli di Bawah Tangan**
IPPEDA/IREDA/PBB**
Akta Peralihan (Jual Beli/Hibah/Waris/Tukar Menukar/Pembagian Hak Bersama/Inbreng)**
Akta Ikrar Wakaf/Pengganti Akta Ikrar Wakaf
Surat Pernyataan Penguasaan Pemilikan Tanah
Sertipikat Hak Atas Tanah Nomor………..
Lain-Lain***
LAMPIRAN 1a (Lanjutan)
FORMULIR ISIAN INVENTARISASI IDENTIFIKASI PESERTA PENDAFTARAN
TANAH SISTEMATIS LENGKAP

6. Status Sengketa
Tidak Ada Sengketa Ada Sengketa***

III. CATATAN TERLAMPIR*

a. Identitas Subyek** (KTP/SIM/Akta Pendirian Badan Hukum/Lain-Lain)

Lain-Lain…………………………………………(di isi………………………………sesuai yang dilampirkan)
b. Bukti Penguasaan…………………………..(di isi………………………………sesuai yang dilampirkan)
c. Bukti Penggunaan **(IMB/Lain-Lain***…………………………..(di isi sesuai yang
dilampirkan)
d. Bukti Perolehan Hak**(Akta Jual Beli/Akta Tukar Menukar/Akta Ikrar Wakaf/Waris/Dll)
Lain-Lain………………………………………………………………………..(di isi sesuai yang dilampirkan)

Mengetahui,
Petugas Pengumpul Data Yuridis Rajamandala Kulon, 26 Maret 2018

Adang Sopandi (............................................)

NIP.19700511 201212 1 002
 BADAN PERTANAHAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jalan Raya Padalarang - Ciburuy No.344 6866424-86863116

DAFTAR HADIR SIDANG PANITIA PEMERIKSAAN TANAH

PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
PENGAKUAN HAK TIM III ( TIGA )

HARI : Selasa
TANGGAL : 10 April 2018
DI. 201 NOMOR : /2018
NOMOR BERKAS : /2018
NAMA PEMOHON :
LUAS : M2
DESA : RAJAMANDALA KULON
KECAMATAN : CIPATAT
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

KEDUDUKAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM PANITIA
KETUA
1. Cecep Kusnadi, S.H (merangkap anggota)
……………………….

2. Sukatma Anggota
……………………….

3. Adang Sopandi Anggota

……………………….

4. Asep Mawar Hermawan. Sekretaris

……………………….

5. Idar Syarif Anggota

Kepala Desa Rajamandala Kulon ……………………….
Lampiran : Petunjuk Teknis Nomor 01/JUKNIS-400/XII/2016 tanggal 30 Desember 2016

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Delapan Belas ( - -
2018) kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia Ajudikasi Percepatan/Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap :

1. Nama : Sukatma
NIP : 196805051994031005
Jabatan : Anggota
2. Nama : Adang Sopandi
NIP : 197005112012121002
Jabatan : Anggota
3. Nama : Idar Syarif
Desa : Rajamandala Kulon
Jabatan : Anggota

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan tanah atas permohonan Sdr/i : dalam hal
2
ini bertindak untuk dan atas nama atas bidang tanah seluas M , terletak di Jalan/Blok :
RT/RW / Desa Rajamandala Kulon Kecamatan Cipatat Kabupaten Bandung Barat, Propinsi Jawa Barat,
dengan hasil sebagai berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :
a. Dikuasai/dimiliki oleh :
Berdasarkan :
b. Penggunaan Tanah :
c. Keadaan Tanah : Sebidang tanah diatasnya berdiri sebuah bangunan

2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :

a. Utara :
b. Timur :
c. Selatan :
d. Barat :
e.
3. Keberatan para pihak : Ada / Tidak Ada Keberatan *)

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Tim Peneliti Tanah

1. Sukatma
NIP. 196805051994031005 (………………...…………..)

2. Adang Sopandi
NIP. 19700511 201212 1 002 (………………...…………..)

3. Idar Syarif
Kepala Desa Rajamandala Kulon (………………...…………..)

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN BPHTB DAN PPH TERHUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Agama :
Usia : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan sebidang tanah yang
sesuai dengan dan/atau tertuang dalam surat keputusan pemberian hak atas tanah/surat keputusan
penegasan konversi hak atas tanah Tanggal :…………………… Nomor : ………………..
Terletak di :
Jalan / RT / RW : /
Desa/Kelurahan : Rajamandala Kulon
Kecamatan : Cipatat
Kabupaten/Kota : Bandung Barat
Pengunaan Tanah :
Luas : M2
Dengan btas-batas sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) dan PPH yang dikenakan atas perolehan
hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi.

Dibuat di : Rajamandala Kulon

Pada Tanggal : 26-03-2018

Yang Membuat Peryataan,

Materai Rp.6.000

(........................................)