Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bebas Pajak Penghasilan
atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah
dan/atau Bangunan atas WARIS

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Solok

Jl Tembok Raya, Solok-Laing

Berkenaan dengan Pasal 3 ayat (1) Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 30/PJ/2009 tentang Tata
Cara Pemberian Pengecualian dari Kewajiban Pembayaran atau Pemungutan Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan, dengan ini:

Nama Wajib Pajak : ..........................................................................................................................

NPWP : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan dengan data Objek Pajak sebagai
berikut :

NOP : ...................................................................................................
Alamat Tanah dan/atau Bangunan : ...................................................................................................
....................................................................................................
dengan alasan : ....................................................................................................................................
Untuk kelengkapan permohonan SKB, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Pernyataaan Pembagian Waris
2. Fotokopi KTP dan KK pemberi dan penerima waris
3. Fotokopi SPPT PBB tahun terakhir dan bukti pelunasan PBB
4. .................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

...................., ..............................21
Pemohon

..........................
 SURAT PERNYATAAAN
PEMBAGIAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari:

Nama Wajib Pajak : .......................................................................................................................

NPWP : .....................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah menerima pembagian waris berupa tanah dan/atau bangunan
dengan data Objek Pajak*) sebagai berikut:

NOP/SPPT : ................................................................
Alamat Tanah dan/atau Bangunan : ................................................................................................
................................................................................................
Luas Tanah : ................................
Luas Bangunan : ................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

...................., ..............................21

Materai Rp.
10.000,00

................................. ........................................ ......................................

*) diisi sesuai dengan SPPT PBB

 SURAT PERNYATAAAN
BERPENGHASILAN DI BAWAH PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK DAN
JUMLAH BRUTO PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
KURANG DARI Rp. 60.000.000,00 (ENAM PULUH JUTA RUPIAH)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari:

Nama : .........................................................................................................................................
NPWP : .........................................................
Alamat : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. pewaris mempunyai penghasilan di bawah Penghasilan Tidak Kena Pajak sesuai ketentuan yang
berlaku; dan
b. telah melakukan pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan dengan jumlah bruto pengalihan
kurang dari Rp. 60.000.000,00 (enam puluh juta rupiah) dan bukan merupakan jumlah yang
dipecah-pecah dengan data Objek Pajak sebagai berikut :
NOP : .................................................................................................
Alamat Tanah dan/atau Bangunan : .................................................................................................
.................................................................................................
Luas Tanah : ..............................
Luas Bangunan : ..............................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

...................., ..............................21….

Materai Rp.
10.000,00

.............................
 SURAT PERNYATAAN
BERPENGHASILAN DI BAWAH PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK DAN/ATAU
JUMLAH BRUTO PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
KURANG DARI Rp. 60.000.000,- (ENAM PULUH JUTA RUPIAH)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
.
Ahli Waris dari :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pewaris atas nama sampai dengan meninggal dunia pada

mempunyai penghasilan dibawah Penghasilan Tidak Kena Pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila terdapat data di
kemudian hari yang menyatakan bahwa pewaris pada tahun-tahun tersebut mempunyai penghasilan diatas
penghasilan tidak kena pajak sesuai ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia bertanggungjawab untuk
memenuhi kewajiban perpajakan tersebut termasuk sanksi-sanksi dan denda yang akan dikenakan sesuai
dengan ketentuan Perundang-Undangan Perpajakan yang berlaku.

Solok, 2021

Materai Rp.
10.000,00

.............................
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……..

Kami yang bertandatangan di bawah ini ahli waris dari :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa

Pewaris atas nama sampai dengan meninggal dunia pada berdomisili

di wilayah kerja KPP Pratama Solok.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Diketahui Wali Nagari/Lurah………. Solok, 2021

Materai Rp.
10.000,00

............................. .............................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK WAJIB MENGGUNAKAN
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari :

Nama :
NIK/No Paspor :
Status : Kawin/ Tidak Kawin
Jumlah Tanggungan :
Alamat :

Telepon :

Mengajukan permohonan SKB Waris/Hibah/Jual beli dibawah 60 Juta rupiah, tanpa menggunakan Nomor
Pokok Wajib Pajak, karena :
Selama tahun memiliki penghasilan sebesar Rp.
Merupakan Subjek Pajak Luar Negeri

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………, ………………..2021
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10.

( )
 SURAT PERNYATAAN
BERPENGHASILAN DI BAWAH PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK DAN/ATAU
JUMLAH BRUTO PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
KURANG DARI Rp. 60.000.000,- (ENAM PULUH JUTA RUPIAH)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat :

2. Nama :
Alamat :

3. Nama :
Alamat :

Ahli Waris dari :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pewaris atas nama sampai dengan meninggal dunia pada

mempunyai penghasilan dibawah Penghasilan Tidak Kena Pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila terdapat data di
kemudian hari yang menyatakan bahwa pewaris pada tahun-tahun tersebut mempunyai penghasilan diatas
penghasilan tidak kena pajak sesuai ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia bertanggungjawab untuk
memenuhi kewajiban perpajakan tersebut termasuk sanksi-sanksi dan denda yang akan dikenakan sesuai
dengan ketentuan Perundang-Undangan Perpajakan yang berlaku.

Solok, 2021

Materai Rp.
10.000,00

.............................