Jakarta, 20 September 2021

No : 09/NOT-SD/IX/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Cuti Notaris

Kepada Yth.
Ketua Majelis Pengawas Pusat Notaris
Jalan H. R. Rasuna Said Kav 6-7
Kuningan – Jakarta Selata

Dengan Hormat,
Bersama surat ini Kami :
Nama : Soraya Zayn, SH., MKn

TTL : Jakarta, 7 Mei 1980

Alamat : Jalan Jeruk Nomor 9, Mampang Prapatan, Jakarta Selatan

SK Pengankatan : Tanggal 12 Januari 2019 Nomor C-205.HT.01.12.Th.2019

Tanggal Sumpah : 12 Februari 2019

Selaku Notaris di Kota Administrasi Jakarta Selatan, dengan ini saya mengajukan
permohonan cuti, terhitung mulai tanggal 10 Oktober 2021 sampai dengan tanggal 30 Januari
2024 dan sudah akan bertugas kembali pada tanggal 31 Januari 2024.

Sebagai notaris pengganti saya tunjuk karyawan senior kami :

Nama : Januari Nurdin, SH., MKn

TTL : Klaten, 5 Januari 1990

Alamat : Menteng Nomor 7, Menteng, Jakarta Pusat

Dan sebagai contoh tanda tangan, paraf dan stempelnya adalah sebagai berikut :

Tanda Tangan Paraf Stempel

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami

Soraya Zayn, SH., MKn

Sertifikat Cuti

Sertifikat cuti ini dikeluarkan berdasarkan surat permohonan dari Soraya Zayn, SH., MKn
Notaris di Kota Administrasi Jakarta Selatan Nomor 09/NOT-SD/IX/2021 Tanggal 20
September 2021 diangkat berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Nomor C--205.HT.01.12.Th.2019 Tanggal 12 Februari 2019.

Ditetapkan di Jakarta

Pada Tanggal 2 Oktober 2021

A.n. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum,

Direktur Perdata

Jamaluddin, SH., M.Kn.

NIP. 19878872 198702 1881

Pasal 30 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 Tentang Jabatan Notaris :

1. Menteri atau pejabat yang ditunjuk berwenang mengeluarkan sertifikat cuti.

2. Sertifikat cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat data pengambilan cuti.

3. Data pengambilan cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dicatat oleh Majelis
Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (2).

4. Pada setiap permohonan cuti dilampirkan sertifikat cuti sebagaimana dimaksud pada
ayat (2).

5. Menteri atau pejabat yang ditunjuk dapat mengeluarkan duplikat sertifikat cuti atas
sertifikat cuti yang sudah tidak dapat digunakan atau hilang, dengan permohonan
Notaris yang bersangkutan.