Padang, 23 September 2021

No : 171/NOT-SD/XX/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Cuti Notaris

Kepada Yth.
Ketua Majelis Pengawas Daerah Notaris
di Jalan S. Parman nomor 256, Ulak Karang Utara
Padang Utara, Kota Padang

Dengan Hormat,
Bersama surat ini Kami :
Nama : Ratu Anadea, S.H., M.Kn.

TTL : Padang, 17 Juli 1988

Alamat : Jalan Surabaya C. 24 Asratek

SK Pengankatan : Tanggal 18 April 2020 nomor C-533.HT.03.11.Th.2020

Tanggal Sumpah : 17 Juni 2020

Selaku Notaris di Kota Administrasi Kota Padang, dengan ini saya mengajukan permohonan
cuti, terhitung mulai tanggal 11 Januari 2021 sampai dengan tanggal 14 Januari 2023 dan
sudah akan bertugas kembali pada tanggal 14 Januari 2023.

Sebagai notaris pengganti saya tunjuk karyawan senior kami :

Nama : Putri Sapta, S.H., M.Kn.

TTL : Padang, 17 April 1986

Alamat : Jalan Khatib Sulaiman nomor 123 Padang Utara, Kota Padang

Dan sebagai contoh tanda tangan, paraf dan stempelnya adalah sebagai berikut :

Tanda Tangan Paraf Stempel

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami

Ratu Anadea, S.H., M.Kn.

Sertifikat Cuti

Sertifikat cuti ini dikeluarkan berdasarkan surat permohonan dari Ratu Anadea, S.H., M.Kn.
Notaris di Kota Administrasi Kota Padang Nomor 171/NOT-SD/XX/2021 Tanggal 23
September 2021 diangkat berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Nomor C-533.HT.03.11.Th.2020 Tanggal 17 Juni 2020.

Ditetapkan di Padang

Pada Tanggal 23 September 2021

A.n. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum,

Direktur Perdata

Santun Maspari Siregar, S.H., M.H.

NIP. 11465002 195702 1023

Pasal 30 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 Tentang Jabatan Notaris :

1. Menteri atau pejabat yang ditunjuk berwenang mengeluarkan sertifikat cuti.

2. Sertifikat cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat data pengambilan cuti.

3. Data pengambilan cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dicatat oleh Majelis
Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (2).

4. Pada setiap permohonan cuti dilampirkan sertifikat cuti sebagaimana dimaksud pada
ayat (2).

5. Menteri atau pejabat yang ditunjuk dapat mengeluarkan duplikat sertifikat cuti atas
sertifikat cuti yang sudah tidak dapat digunakan atau hilang, dengan permohonan
Notaris yang bersangkutan.