PERSETUJUAN MENGAGUNKAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

3. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

-selaku para ahli dari almarhum .., yang telah meninggal dunia pada
tanggal .., sebagaimana dinyatakan dalam Surat
Pernyataan Ahli Waris tanggalyang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah
.dan Camat

--Selaku Pemberi Persetujuan; -------------------------------------------------------------------------

dengan ini memberi Persetujuan kepada: ---------------------------------------------------------------

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

--Selaku Penerima Persetujuan; -----------------------------------------------------------------------

K H U S U S : -----------------------------------------------------------------------------------------------
-Untuk dan atas nama PEMBERI PERSETUJUAN melakukan perbuatan hukum
memberikan/menyerahkan agunan dan menggadaikan/menjaminkan baik dengan Kuasa Menjual
ataupun dengan Akta Pemberian Hak Tanggungan untuk sesuatu hutang/pinjaman yang dibuat
oleh Penerima Persetujuan kepada Bank yaitu atas:

-Sebidang tanah , yaitu Sertifikat Hak Milik nomor

, seluas M2, terletak di Propinsi Sumatera Utara,
Kabupaten Dairi, Kecamatan .., Desa/Kelurahan .,
seperti diuraikan dalam Surat Ukur tanggal ..nomor
, menurut sertifikat yang diterbitkan pada tanggal
., terdaftar atas nama ..; -------------------

-Bahwa dengan diberikannya persetujuan dalam akta ini, Pemberi Persetujuan tidak keberatan
bilamana agunan yang diserahkan untuk jaminan hutang tersebut harus dilelang, jika Penerima
Persetujuan oleh karena sesuatu hal tidak dapat memenuhi kewajibannya/cidera janji terhadap
pihak Bank.

-Untuk hal tersebut Pemberi Persetujuan melepaskan seluruh hak-haknya yang melekat atas objek
yang diuraikan tersebut, baik yang sekarang ada dan kemudian akan ada dikemudian hari dan
tidak akan melakukan tuntutan terhadap perbuatan hukum yang dilakukan oleh pihak Bank,
selaku Pemberi Kredit (Kreditur), jika Pengambil Kredit (Debitur) wan prestasi/cidera janji. ------

-Bahwa Pemberi Persetujuan menjamin Pihak Penerima Hak Tanggungan/ Bank dari adanya
keberatan dari para ahli waris lainnya, jika sewaktu-waktu Pemberi Persetujuan meninggal dunia.
Demikian Surat Persetujuan Mengagunkan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan dimana
perlu.

..,

Para Ahli Waris,

1.. ( )

2.. ( )

3.. ( )

Diketahui

Tanggal :
KEPALA DESA/LURAH .