Kepada Yth :

Bapak Ketua Pengadilan Negeri ...............

Di
....................

Perihal : Gugatan Wanprestasi.

Dengan hormat,
Yang tersebut di bawah ini :
..........................., pekerjaan Wiraswasta, Kewarganegaraan Indonesia, beralamat
di Jl. ................, Kelurahan ................, Kecamatan .............., Kecamatan ..........,
Medan, dalam hal ini telah memilih domisili hukum dan telah memberikan kuasa
penuh kepada :

.........................., S.H dan/atau ……………..

.........................., S.H

Keduanya adalah Advokat/Pengacara/Penasehat Hukum pada Kantor

Hukum ................... berkantor di Jl. ......................, bertindak untuk dan atas nama
serta untuk kepentingan Hukum ................ berdasarkan surat kuasa khusus
tertanggal ........... (terlampir) selanjutnya disebut sebagai
Penggugat;------------------------------------------------------

Bertindak bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan ini mengajukan gugatan

terhadap ahli Waris Almarhum ........................ yaitu :

1. ...................., Isteri yang sah dari Almarhum .................. beralamat/bertempat

tinggal di Jl. .................., Kel. ...................., Kec. ................., Kota Medan,
selanjutnya disebut sebagai Tergugat I;-------------------------------------------------
2. ...................., Anak dari hasil perkawinan Almarhum ................... dengan ...........,
beralamat/bertempat tinggal di Jl. ..............., Kel. ..............., Kec. ................,
Kota Medan, selanjutnya disebut sebagai Tergugat
II;---------------------------------------
3. ......................., Anak dari hasil perkawinan Almarhum ............. dengan .............,
beralamat/bertempat tinggal di Jl. .................., Kel. .................., Kec. ...............,
Kota Medan, selanjutnya disebut sebagai Tergugat III;--------------------------------
4. ....................., Anak dari hasil perkawinan Almarhum ....................
dengan ............, beralamat/bertempat tinggal di Jl. ..................., Kel. ..........,
Kec. ..........., Kota Medan, selanjutnya disebut sebagai Tergugat
IV;---------------------------------

1
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat-Tergugat;-----------------------------------------

2
Bahwa gugatan ini dimajukan atas dasar dan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa antara Penggugat dengan alm. ................ ada mempunyai hubungan bisnis
dengan prinsip saling menguntungkan dan telah berjalan beberapa tahun, salah satu
diantara hubungan bisnis tersebut adalah Penggugat menitipkan uang kepada
alm. ................ sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) sesuai dengan
Akte Pernyataan Penitipan Uang Nomor 56 tertanggal 26 Januari 2007 yang
diperbuat oleh ..................., S.H, Notaris di Kabupaten Deli
Serdang;----------------------------------

2. Bahwa akan tetapi kemudian ................. meninggal dunia pada tanggal 14 Oktober
2007 sehingga uang yang dititipkan Penggugat kepada alm. ................ belum
diterima kembali oleh Penggugat dari
alm. ...............;-----------------------------------

3. Bahwa gugatan ini diajukan terhadap .......................... sebagai Isteri yang sah
dari ............... dan 3 (tiga) orang anak yang lahir dalam perkawinan antara ............
dan .................... yang masing-masing
bernama .......................................................

4. Bahwa ........................ telah meninggal dunia pada tanggal 14 Oktober 2007 dan
menurut Pasal 830 KUHPerdata yang berbunyi “Pewarisan hanya berlangsung
karena kematian” dengan demikian telah benar bahwa oleh karena
kematian ......................... maka pewarisan terbuka
terhadap ................................., selaku isteri dan anak-anak dari
alm. ....................... sehingga dengan demikian adalah tepat dan sah menurut
hukum, gugatan ini diajukan terhadap para ahli waris almarhum (Tergugat-
Tergugat);-----------------------------------------------------------------------

5. Bahwa menurut Pasal 833 KUHPerdata setiap ahli waris dengan sendirinya karena
hukum memperoleh hak milik atas segala barang, segala hak dan segala piutang
si yang meninggal, dengan kata lain bahwa setiap ahli waris pada saat terjadi
pewarisan maka segala hak dan kewajiban pewaris beralih kepada ahli warisnya. Dan
dalam hal ini perwarisan telah terbuka, dan Tergugat-Tergugat tidak menolak
warisan tersebut maka oleh sebab itu Tergugat-Tergugat berkewajiban terhadap
hutang maupun piutang
alm. ...............................;---------------------------------------------

6. Bahwa pada tanggal 26 Januari 2007, ................................. ada menitipkan uang

sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) kepada .................... sesuai
dengan Akte Pernyataan Penitipan Uang Nomor : 56 tanggal 26 Januari 2007 yang
diterbitkan, diperbuat, dan ditandatangani dihadapan Notaris ..................., S.H,
Notaris di Kabupaten Deli Serdang;--------------------------------------------------------

7. Bahwa uang titipan tersebut dititipkan kepada ...................... dengan kesepakatan

bahwa jika ............................. hendak mengambil uang tersebut dari .................,

3
 maka ................ akan segera menyerahkan uang titipan tersebut
kepada ..............;-

8. Bahwa oleh karena Penggugat sudah sangat memerlukan uang tersebut sehingga
bermaksud mengambil kembali uang tersebut. Oleh karena ................ telah
meninggal dunia maka Penggugat memintanya kepada ahli waris alm. .....................
yaitu isteri dan anak-anak sah nya i.c. Tergugat-Tergugat;------------------------------

9. Bahwa hal tersebut dilakukan oleh Penggugat karena Tergugat-Tergugat adalah ahli
waris Alm. .............................. yang bertanggungjawab terhadap hutang
Alm. .................. Hal tersebut adalah sesuai ketentuan yang berlaku dan juga
pengakuan keluarga almarhum secara terbuka di depan khayalak ramai yang
melayat, yaitu pada tanggal 14 Oktober 2007 pada saat almarhum hendak dibawa
dari rumah almarhum (yang juga rumah Tergugat-Tergugat) untuk dikebumikan
maka pihak keluarga Tergugat-Tergugat menyatakan bahwa jika almarhum ada
meninggalkan hutang piutang mohon agar menghubungi pihak keluarga i.c Tergugat-
Tergugat untuk penyelesaiannya;----------------------------------------------------------

10. Bahwa untuk menindaklanjuti pengumuman keluarga almarhum dan keluarga

Tergugat-Tergugat tersebut selanjutnya beberapa waktu kemudian Penggugat dan
suaminya telah mendatangi Tergugat I di rumahnya agar pihak keluarga
Alm. .................. menyelesaikan seluruh
kewajibannya;--------------------------------------

11. Bahwa dalam satu kesempatan Tergugat II (putri Tergugat I) pernah menyatakan
kepada ibunya (Tergugat I) agar seluruh kewajiban almarhum ayahandanya
diselesaikan saja kepada Penggugat, akan tetapi sampai sekarang belum ada juga
penyelesaiannya;----------------------------------------------------------------------------

12. Bahwa sampai hari ini Tergugat-Tergugat belum juga menyelesaikan seluruh
kewajiban dari Alm. ................................. hingga dengan diajukannya gugatan ini
di Kepaniteraan Pengadilan Negeri ............;----------------------------------------------

13. Bahwa pada tanggal 18 November 2007 Penggugat dihubungi oleh Tergugat I dan
mengatakan akan menyelesaikan dan membayar uang Penggugat dengan meminta
asli surat-surat yang pernah diperbuat oleh suami Tergugat I (......................)
dengan janji akan menyelesaikan semua hutang-hutang suami dan ayah Tergugat-
Tergugat selama sebulan dan akan memberikan Sertifikat Hak Milik rumah yang ada
di Sentul Jawa Barat sebagai jaminan pelunasan dan jikalau kurang akan
memberikan satu unit Mobil Toyota Alphard warna
hitam;---------------------------------------------------------

4
14. Bahwa dengan itikad baik Penggugat dengan ditemani oleh suaminya menyerahkan
kepada Tergugat I di rumahnya di Griya Riatur asli surat-surat tersebut yang
terdiri dari :

1. Asli Akta Pernyataan Penitipan Uang Nomor …. tanggal ……. antara ..............
dan ............. yang diperbuat dihadapan Notaris ............,
S.H;--------------------------

2. Asli Akta Surat Kuasa Nomor … tanggal ………………………….. yang diperbuat

dihadapan Notaris ..................,
S.H;---------------------------------------------------------------

3. Asli Perjanjian Nomor …. tanggal …………………………….. yang diperbuat dihadapan

Notaris ...................,
S.H;--------------------------------------------------------------

4. Asli Perjanjian Nomor ……. tanggal ……………………………….. yang diperbuat dihadapan

Notaris ....................., S.H;------------------------------------------------------------

5. Asli Surat Keterangan Nomor ………………. tanggal …………. serta Legalisasi

Camat ............... Nomor : ……………… tanggal ……………. atas sebidang tanah seluas
8.423,50 M2 terletak di Kel. .........., Kec. ..................., Kota Medan;--------------

15. Bahwa ternyata setelah asli surat-surat yang pernah diperbuat oleh suami Tergugat I
diterima oleh Tergugat I, Tergugat I dan/atau Tergugat-Tergugat tidak juga
membayar atau mengembalikan uang titipan yang diterima oleh suami dan ayah
Tergugat-Tergugat dari Penggugat;--------------------------------------------------------

16. Bahwa terhadap tindakan Tergugat I yang tidak membayar dan tidak mengembalikan
asli surat-surat jaminan almarhum kepada Penggugat maka Penggugat telah
melaporkan Tergugat I kepada Kepolisian Kota Besar Medan Sekitarnya sebagaimana
dalam Surat tanda bukti lapor No.Pol : …………………………….. tanggal ……………
dan saat ini dalam proses penyidikan;-----------------------------------------------------

17. Bahwa oleh karena telah jelas diketahui itikad tidak baik dari Tergugat-Tergugat dan
dengan tidak bersedia mengembalikan uang titipan tersebut dan tidak bersedia
mengembalikan asli akte/surat-surat jaminan penitipan uang almarhum kepada
Penggugat maka dimintakan kepada Yth. Majelis Hakim yang memeriksa dan
mengadili perkara ini agar memerintahkan Tergugat-Tergugat mengembalikan
seluruh asli surat seperti yang disebutkan
diatas;-------------------------------------------------------------

18. Bahwa Tergugat-Tergugat telah beberapa kali berjanji akan menyelesaikan kewajiban
almarhum ............................. (suami dan ayah dari Tergugat-Tergugat) baik secara
langsung maupun melalui kuasa hukumnya namun sampai sekarang janji-janji
tersebut tidak pernah dipenuhi oleh Tergugat-Tergugat;---------------------------------

5
19. Bahwa Tergugat I telah 2 (dua) kali disomasi oleh Kantor Hukum .................. selaku
kuasa hukum Penggugat agar membayar kewajiban alm. .................... serta
mengembalikan asli surat-surat yang diterimanya dari Penggugat sesuai dengan
suratnya No : ............... tanggal ............. perihal Somasi & Pelunasan Kewajiban
dan surat No : ................... tanggal ..................... tetapi tidak mendapat
tanggapan dari Tergugat I dan/atau Tergugat-Tergugat dan Tergugat-Tergugat tidak
ada menunjukkan itikad baiknya sebagai pihak yang selama ini langsung maupun
secara tidak langsung juga telah ikut menikmati uang titipan milik dari
Penggugat;-----------

20. Bahwa oleh karena uang titipan sebagaimana disebutkan dalam Akte Pernyataan
Penitipan Uang Nomor : …….. tanggal ……….. yang diterbitkan, diperbuat, dan
ditandatangani dihadapan Notaris ................., S.H, Notaris di Kabupaten Deli
Serdang bukanlah milik Tergugat-Tergugat maka dimohonkan agar Majelis Hakim
memerintahkan agar Tergugat-Tergugat mengembalikan uang milik Penggugat
tersebut berikut dengan bunganya sebesar 2,5% per bulan terhitung sejak Akte
Pernyataan Penitipan Uang Nomor 56 tanggal 26 Januari 2007 yang diperbuat
dihadapan ................., S.H, Notaris di Kabupaten Deli Serdang, sampai dengan
perkara ini mempunyai kekuatan hukum yang pasti (in kracht van
gewijsde);----------

21. Bahwa oleh karena perbuatan Tergugat-Tergugat maka Penggugat merasa dirugikan
karena tidak dapat mempergunakan uang sebagaimana layaknya bahwa uang
tersebut adalah hak milik Penggugat, kerugian mana ditaksir sebesar Rp.
500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) berikut dengan bunga sebesar 2,5% perbulan
terhitung sejak Akte Pernyataan Penitipan Uang Nomor : 56 tanggal 26 Januari 2007
yang diperbuat dihadapan ..................., S.H, Notaris di Kabupaten Deli Serdang,
sampai dengan perkara ini mempunyai kekuatan hukum yang pasti (in kracht van
gewijsde);----------

22. Bahwa agar Tergugat-Tergugat tidak lalai melaksanakan kewajibannya maka patut
dan wajar jika Tergugat-Tergugat dihukum membayar uang paksa (dwangsom)
sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) perhari terhitung sejak gugatan ini
mempunyai kekuatan hukum yang pasti (in kracht van
gewijsde);------------------------------------

23. Bahwa untuk menghindari agar gugatan ini tidak illusoir maka patut dan wajar
apabila Penggugat memohon sita jaminan (conservatoir beslag) terhadap harta
bergerak maupun tidak bergerak milik almarhum .................. dan/ataupun milik
Tergugat-Tergugat yaitu :

6
 a. Tanah dan bangunan berikut dengan segala benda yang berada diatasnya milik
almarhum dan/atau sudah beralih keatas nama Tergugat-Tergugat yang
terletak di Jl. ....................., Kel. ..............., Kec. ............, Kota Medan,
Propinsi Sumatera
Utara;-------------------------------------------------------------------------

b. Sebidang tanah seluas 997 m 2 (sembilan ratus sembilan puluh tujuh meter
persegi) berikut bangunan yang terletak diatasnya serta segala sesuatu yang
berada, terdapat, tumbuh dan berdiri serta tertanam diatas tanah tersebut tanpa
ada yang dikecualikan yang bentuk dan sifatnya merupakan satu kesatuan
dengan tanah tersebut yang terletak di Propinsi Sumatera Utara, Kota Medan,
Kecamatan ..............., Kelurahan ................ setempat dikenal dengan
Jl. ..................... sesuai dengan Sertifikat Hak Milik No.
............../Kelurahan ........... yang diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota
Medan tertanggal 20 Mei 1990 tercatat atas
nama ............................;--------------------------------------------------------

c. Sebidang tanah yang masih dikuasai langsung oleh negara atau belum
bersertifikat, seluas + ........... m2 (.......................................) terletak di dalam
Propinsi Sumatera Utara, Kota Medan, Kecamatan ...................,
Kelurahan ..................., berdasarkan surat keterangan tertanggal 3 Desember
1990 No. 001/SK/3/0109/90 yang dikeluarkan oleh Kepala
Kelurahan Sidomulyo dan diketahui oleh Camat Medan Tuntungan tertanggal 17
Pebruari 1990 No. 15/3/ Leg/SKT/MTT/99 berikut segala sesuatu yang berada,
terdapat, tumbuh dan berdiri serta tertanam di atas tanah tersebut tanpa ada
yang dikecualikan yang bentuk dan sifatnya merupakan satu kesatuan dengan
tanah tersebut;---------------------

d. I (satu) unit mobil merek Toyota Alphard tahun 2006 Nomor Polisi B 007 BS
Warna
Hitam;-----------------------------------------------------------------------------------
-

24. Bahwa oleh karena bukti-bukti yang diajukan oleh Penggugat dalam perkara ini
adalah merupakan bukti otentik yang tak terbantahkan, maka Penggugat mohon
agar Majelis Hakim Pengadilan Negeri Medan memberikan putusan serta merta
(uitvoerbaar bij vorraad) meskipun ada upaya perlawanan, verzet, banding maupun
kasasi;-----------

Bahwa berdasarkan alasan serta uraian hukum seperti yang tersebut diatas mohon
kiranya Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri ............ menentukan suatu waktu
persidangan untuk itu serta memanggil para pihak-pihak dan mengambil keputusan
hukum sebagai berikut :

7
1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;-----------------------------------

2. Menyatakan Akta Pernyataan Penitipan Uang Nomor .. tanggal …………….

antara ......................... dan ..................... yang diperbuat dihadapan
Notaris ..........................., S.H sah dan berkekuatan
hukum;--------------------------------

3. Menyatakan secara hukum bahwa Tergugat-Tergugat adalah ahli waris

alm. ....................... sehingga Tergugat-Tergugat berkewajiban untuk
mengembalikan titipan uang Penggugat yang dititipkan kepada
alm. ....................... (sebagai suami dan ayah dari Tergugat-
Tergugat);------------------------------------------------------

4. Menyatakan almarhum ............................ yang diwakili oleh ahli warisnya i.c

Tergugat-Tergugat mempunyai kewajiban membayar dan mengembalikan titipan
uang kepada Penggugat sesuai dengan Akte Pernyataan Penitipan Uang Nomor
…….. tanggal …………… yang diperbuat dihadapan Notaris ...................,
S.H;--------------

5. Memerintahkan agar Tergugat-Tergugat membayar dan mengembalikan uang

titipan kepada Penggugat sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah)
berikut bunga 2,5% perbulan terhitung sejak Akte Pernyataan Penitipan Uang
tertanggal ……………. sampai dengan gugatan ini mempunyai kekuatan hukum yang
tetap (in kracht van
gewijsde);---------------------------------------------------------------------------------

6. Memerintahkan agar Tergugat-Tergugat mengembalikan kepada Penggugat asli

surat-surat yang terdiri dari :

1. Asli Akta Pernyataan Penitipan Uang Nomor .. tanggal ……………….

antara ................ dan ................. yang diperbuat dihadapan
Notaris ..........., S.H;-

2. Asli Akta Surat Kuasa Nomor …. tanggal ………………………… yang diperbuat

dihadapan Notaris ............................., S.H;------------------------------------

3. Asli Perjanjian Nomor …. tanggal ………………………… yang diperbuat dihadapan

Notaris ..................................,
S.H;---------------------------------------------

4. Asli Perjanjian Nomor … tanggal …………………………. yang diperbuat dihadapan

Notaris ..............................., S.H;-----------------------------------------------

8
 5. Asli Surat Keterangan Nomor ………………. tanggal ………………… serta Legalisasi
Camat ..................... Nomor : …………………. tanggal …………………… atas
sebidang tanah seluas ................. M2 terletak di Kel. .................,
Kec. ...................., Kota Medan;--------------------------------------------------

7. Menghukum agar Tergugat-Tergugat tidak lalai melaksanakan kewajibannya untuk

membayar uang paksa (dwangsom) sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah) perhari terhitung sejak gugatan ini mempunyai kekuatan hukum yang pasti
(in kracht van gewijsde);-----------------------------------------------------------------

8. Menyatakan sah dan berharga sita jaminan (conservatoir beslag) terhadap :

a. Tanah dan bangunan berikut dengan segala benda yang berada diatasnya milik
almarhum dan/atau sudah beralih keatas nama Tergugat-Tergugat yang
terletak di Perumahan Griya Riatur Jl. .........................., Kel. ....................,
Kec. ................., Kota Medan, Propinsi Sumatera
Utara;--------------------------------

b. Sebidang tanah seluas ........... m 2 (.....................................) berikut

bangunan yang terletak diatasnya serta segala sesuatu yang berada, terdapat,
tumbuh dan berdiri serta tertanam diatas tanah tersebut tanpa ada yang
dikecualikan yang bentuk dan sifatnya merupakan satu kesatuan dengan tanah
tersebut yang terletak di Propinsi Sumatera Utara, Kota Medan,
Kecamatan ........................, Kelurahan ................... setempat dikenal
dengan Jl. ............................. sesuai dengan Sertifikat Hak Milik No.
…………/Kelurahan .................... yang diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota
Medan tertanggal 20 Mei 1990 tercatat atas
nama .........................................;-------------------------------------------------
-------

c. Sebidang tanah yang masih dikuasai langsung oleh negara atau belum
bersertifikat, seluas + ......................... m2 (.........................) terletak di
dalam Propinsi Sumatera Utara, Kota Medan, Kecamatan .................,
Kelurahan ................., berdasarkan surat keterangan tertanggal ………………………
No. …………… yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan ................. dan diketahui
oleh Camat ..................... tertanggal ………… No. …………….. berikut segala
sesuatu yang berada, terdapat, tumbuh dan berdiri serta tertanam di atas tanah
tersebut tanpa ada yang dikecualikan yang bentuk dan sifatnya merupakan satu
kesatuan dengan tanah
tersebut;-----------------------------------------------------

9
 d. I (satu) unit mobil merek Toyota Alphard tahun 2006 Nomor Polisi B 007 BS
Warna Hitam;--------------------------------------------------------------------------

9. Menyatakan putusan ini dapat dilaksanakan terlebih dahulu (uitvoerbaar bij

voerraad) meskipun ada upaya hukum banding, perlawanan, maupun kasasi;-------

10. Membebankan Tergugat-Tergugat untuk membayar segala biaya yang timbul

dalam perkara
ini;--------------------------------------------------------------------------------

Atau :
Apabila pengadilan berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo
et
bono);------------------------------------------------------------------------------------------

Medan, ...................

Hormat Penggugat/Kuasanya,
Kantor Hukum ...........................,

..................................... ..................................
Advokat Advokat

10