Nganjuk, ..........................................................

H a l : CERAI GUGAT GHOIB

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Nganjuk
Jl. Gatot Subroto No. 1 Nganjuk
N G A N J U K

Assalamu‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama : ………………………………………………….binti ……………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : …………………….……………… Tanggal ………………………….
Umur : …………. Tahun, Agama Islam
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. …… RW. ………. Ds…………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten …………………………………….,
Selanjutnya disebut sebagai “PENGGUGAT” ;
(Sesuai KTP)
Dengan hormat, Penggugat mengajukan gugatan perceraian terhadap suaminya bernama :
Nama : ………………………………………………….bin ……………….……………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : …………………….……………… Tanggal ………………………….
Umur : …………. Tahun, Agama Islam
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan : …………………………………………
Tempat kediaman di : Dsn. ……………………………… RT. …… RW. ………. Ds…………………………………………..
Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten ……………………………………., Sekarang
tidak diketahui alamatnya dengan jelas baik didalam maupun diluar wilayah
Republik Indonesia, Selanjutnya disebut sebagai “TERGUGAT” ;

Dengan keterangan dan alasan/dalil - dalil gugatan sebagai berikut :

1. Bahwa (tanggal, bulan, Tahun nikah) ................................., Penggugat dengan Tergugat melangsungkan
pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
................................., Kabupaten ...................................., sebagaimana dalam Kutipan Akta Nikah Nomor :
............................................, tanggal .....................................; (Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor :
................................................., tanggal ...........................................)
2. Bahwa sebelum menikah Penggugat berstatus ...................(perawan/janda) dan Tergugat berstatus
............................. (jejaka/duda);
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut, Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di :
a) dirumah sendiri selama .......... Tahun .......... bulan
b) dirumah orangtua Penggugat (isteri) selama ............ Tahun ........... bulan
c) dirumah orangtua Tergugat (suami) selama ............ Tahun ........... bulan
d) dirumah kontrakan / kos selama ............ Tahun ........... bulan
e) dirumah ....................................................................... selama ............ Tahun ........... bulan
4. Bahwa selama menikah tersebut ....................: (pilih salah satu pilihan dibawah ini)
a) Penggugat dan Tergugat telah berhubungan/ba’dadukhul tapi belum punya anak;
b) Penggugat dan Tergugat belum berhubungan/qobladdukhul ;

1
 c) Penggugat dan Tergugat telah berhubungan suami isteri dan sudah punya anak ....... orang, masing-
masing bernama :
1) ......................................................, umur ....... Tahun, sekarang ikut ...............................;
2) ......................................................, umur ....... Tahun, sekarang ikut ...............................;
3) ......................................................, umur ....... Tahun, sekarang ikut ...............................;
4) ......................................................, umur ....... Tahun, sekarang ikut ...............................;
5. Bahwa semula rumah tangga Penggugat dan Tergugat berjalan harmonis, akan tetapi sejak bulan
...................................... rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah dan sering terjadi
perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan : (pilih salah satu atau isi keterangan lain pada
pilihan e)
a) masalah ekonomi, lalu Tergugat (suami) pamit untuk bekerja di ............................................................,
namun sampai sekarang tergugat (suami) tidak pernah pulang dan tidak ada kabar beritanya yang
hingga kini telah berlangsung selama ............... Tahun ......... bulan;
b) tanpa ada sebab yang jelas tergugat (suami) pergi meninggalkan Penggugat (istri) tanpa pamit dan
tidak ada kabar berita yang jelas yang hingga kini telah berlangsung selama ....... Tahun ....... bulan;
c) sering bertengkar, masalahnya tergugat (suami) setiap mempunyai penghasilan selalu untuk berjudi
dan berfoya-foya, tidak pernah memberi nafkah kepada penggugat (isteri) dan setiap
diperingatkan tergugat (suami) malah marah-marah, kemudian puncaknya pada tanggal
................................................. tergugat (suami) pergi tanpa pamit meninggalkan penggugat (istri) yang
hingga sekarang telah berlangsung selama ............. Tahun ........... bulan;
d) tergugat (suami) telah berselingkuh dengan wanita idaman lain (WIL) asal dari desa
.............................................................. bahkan tergugat (suami) pergi bersama wanita tersebut yang
hingga sekarang telah berlangsung selama ........... Tahun .......... bulan dan tidak ada kabar beritanya;
e) ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Bahwa atas sikap atau perbuatan tergugat tersebut, penggugat merasa sangat menderita lahir batin
dan oleh karenanya penggugat tidak rela dan berkesimpulan bahwa tergugat adalah suami yang tidak
bertanggungjawab;
7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak berhasil;
9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan alasan-alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Nganjuk /
Majelis Hakim berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini selanjutnya menjatuhkan putusan yang
amarnya sebagai berikut :
PRIMER :
1. Mengabulkan gugatan pengugat ;
2. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat (................................................................) terhadap
Penggugat (....................................................................................);
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku ;
SUBSIDER:
Mohon putusan yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini Penggugat menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

……………………………………………..