SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan benar dihadapan 2 (dua) orang
saksi bahwa kami adalah Para Ahli Waris dari Almarhum (Nama Almarhum) yang telah
meninggal dunia tanggal ......................... di ...............................

Semasa hidup almarhum,(Nama Almarhum) telah menikah dengan (Nama Istri) pada
tanggal (Tanggal Pernikahan) dan dikaruniai (Jumlah Anak) orang anak. Ketiganya masih
hidup dan tinggal di (Alamat Rumah).

1. Anak Ke-1
Dilahirkan di ............................
2. Anak Ke-2
Dilahirkan di ............................
3. Anak Ke-3
Dilahirkan di ............................

Dengan demikian ketiganya adalah Para Ahli Waris Sah dari Almarhum (Nama
Almarhum).

Demikian Surat Keteranagn Ahli Waris ini kami buat dengan benar, dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila keterangan yang kami buat ini tidak benar, maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku tanpa melibatkan
aparat Kelurahan dan Kecamatan.

......................., ...........................2022
PARA AHLI WARIS:
1. (nama istri)
...........................................

2. (nama anak)
……………………………

3. (nama anak)
……………………………

SAKSI-SAKSI:
1. (Saudara Alamarhum) :………………………

2. (Saudara Alamarhum) :………………………..

Reg No. : Reg No. :

Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh, Disaksikan dan dibenarkan oleh,
CAMAT ............................. KEPALA DESA ..........................

……….………………………………… ……………………………………..
NIP. NIP.