BERITA ACARA KESAKSIAN PEMILIKAN TANAH

Pada hari ini……………………Tanggal………………………..Bulan…………………… Tahun 2018, kami yang

bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………
Umur : ………….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………RT……/RW………Kel.…………………………………....
kecamatan……………………………………Kab/Kota…………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………
Umur : ………….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………RT……/RW………Kel.…………………………………....
kecamatan……………………………………Kab/Kota…………………………………………….

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan tanah sebagian/sebidang tanah letterC/NOP No.
……………………………………………………….persil No. ……………………kelas ……………………seluas…………..m² terletak
di blok ………………………………………….kelurahan Karikil kecamatan Mangkubumi kota Tasikmalaya, dengan
batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Adapun kesaksian kami adalah sebagai berikut :

1. Tanah tersebut semula tercatat atas nama ………………………………..letter C/NOP No.

………………………………………………………………
2. Kemudian pada tanggal………..bulan………………………tahun……………di alihkan kepada :

Nama : ……………………………………………
Umur : ………….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………RT……/RW………Kel.…………………………………....
kecamatan……………………………………Kab/Kota…………………………………………….

Berdasarkan Jual beli/hibah/Pembagian Waris secara lisan dan sampai dengan saat ini tidak dalam keadaan
sengketa kepemilikan/batas-batas dan buka merupakan objek landreform.

Demikian Berita Acara kesaksian ini di buat dengan sesungguhnya denga penuh tanggungjawab, dan
apabila dikemudian hari berita acara tidak benar, mala saya sanggup dituntut dimuka hakim, secara pidana
maupun perdata, karena memberikan keterangan palsu sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Yang diberi Kesaksian

Yang Memberi Kesaksian

1……………………………… …………………………….
materai

………………………….. 2……………………………… …………………………….

Meregistrasi No:……………………….
Kepala kelurahan Karikil

Djoko Soenaryo, S.Sos

NIP.196206121994031006