SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………………………………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Umur : …………… tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Sebagai pihak korban yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Umur : …………… tahun
Pekerjaan : …………………………………………..
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Sebagai pelaku selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Selanjutnya, bahwa pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat menyatakan perjanjian
perdamaian dengan dasar musayawarah secara kekeluargaan atas kejadian perselisihan yang
terjadi di Kp. Pasir Muncang RT. 03 RW. 01 Desa Panosogan Kec. Cikeusal Kab. Serang, pada hari
Jum’at tanggal 27 September 2013 antara Saudari ……………………………………… (Pihak Pertama)
dengan saudara ……………………………………… (Pihak Kedua) yang mengakibatkan saudari
………………………………… (Pihak Pertama) mengalami luka ringan akibat pemukulan yang
dilakukan oleh Pihak Kedua.
Dengan ini menyatakan kedua belah pihak sepakat bahwa :
1. Pihak Kedua mengakui akan perbauatannya dan sanggup menyatakan permohonan maaf
kepada Pihak Pertama sesuai dengan kesepakatan bersama.
2. Pihak Kedua berjanji dengan sepenuh hati tidak akan mengulangi kembali perbuatan
tersebut kepada siapapun karena hal tersebut merugikan pihak lain dan melanggar hukum.
3. Dengan kesepakatan tersebut, maka kedua belah pihak dianggap telah selesai secara damai
dengan dasar musyawarah secara kekeluargaan, dan pada kelanjutannya Pihak Kedua
 terbebas dari tuntutan apapun dari Pihak Pertama maupun pihak-pihak lain yang berkaitan
dengan permasalahan ini.
Demikian kesepakatan ini dibuat, disetujui dan ditanda-tangani oleh kedua belah pihak
serta dibuat dalam rangkap dua bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Panosogan, 28 September 2013

Pihak Pertama Pihak Kedua

…………………………………… ……………………………………

Saksi-saksi :
No Nama Pekerjaan Tandatangan

1 …………………………………… …………………………………… ……………………………

2 …………………………………… …………………………………… ……………………………

3 …………………………………… …………………………………… ……………………………

4 …………………………………… …………………………………… ……………………………

Mengetahui :
Kepala Desa Panosogan

RUBANI