KOP PERUSAHAAN

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Pendaftaran/Pendaftaran Ulang
Sebagai Anggota Kadin

Kepada Yth.
Ketua Kadin Kota Malang
Jl. Indragiri Kav. 1A
M ALAN G
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ........................................................

Nama Perusahaan

: ........................................................

Jabatan

: ........................................................

Alamat Perusahaan : ........................................................

Dalam permohonan ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan diatas, dengan ini
mengajukan permintaan untuk didaftar /daftar ulang sebagai anggota Kadin tahun 2016, serta
menyatakan bahwa kami akan :
1. Mematuhi UU Nomor 1 tahun 1987 tentang Kadin, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga Kadin serta keputusan organisasi yang ditetapkan.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran isian formulir pendaftaran / pendaftaran
ulang anggota Kadin seperti terlampir.
Atas perhatian dan diterimanya permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Malang, ............................. 2016

PT. / CV. ..........................................

........................................................
Direktur

Tembusan :
Disampaikan dengan hormat kepada :
Kadin Provinsi Jawa Timur

KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI INDONESIA

(Indonesian Chamber of Commerce and Indusrty)
Menara Kadin Indonesia Lt. 29 Jalam HR Rasuna Said Blok X-5 Kav. 1- Jakarta 12940
Telp.; (62-21) 9165535 , 9165538, Fax.; (61-21)5274485, 5274486.
E-mail : adm_dj@indonesia.kadin.net.id; dirtu@indonesia.kadin.net.id

FORMULIR A
PENDAFTARAN / PENDAFTARAN ULANG ANGGOTA BIASA
KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI
TAHUN 2016
PERUSAHAAN / KOPERASI
01

Nama

01A

Nomor Anggota :

02

Nama Lama :

02A

Kota : MALANG

03

Alamat

03A

Kode Pos :

04

Telepon

04A

Websute :

05

Faksimil

05A

E-mail

06

Contact Person :

Jabatan :
X

Aktif

08
09

Status Keanggotaan :
Anggota Asosiasi / Himpunan :

10

Uang pangkal :

10A

Uang Iuran : Rp.

11

Tanggal Pendaftaran :

11A

Tanggal pendaftaran Ulang :

12
13

Badan Hukum :
Pensahan Akte :

12A
13A

14

NPWP :

Tahun Berdiri :
SIUP :
SIUJK :
14B API :

15

Perijinan Lainya :

07

Bank :

16

Tenaga Kerja domestik :

16A

Tenaga Kerja Asing : Orang

17

Modal Dasar : Rp./USD.

17A

Modal ditempatkan : Rp./USD.

18

Asset : Rp./ USD.

18A

Omset : Rp./USD.

14A

Pasif

APE :

Orang

Keluar *)

DIREKSI & KOMISARIS PERUSAHAAN / PENGURUS DAN PENGAWAS KOPERASI

19

DIREKSI / PENGURUS

19A

a.

a.

b.

b.

c.

c.

d.

d.

e.

e.
KELOMPOK USAHA

20

Kelompok Usaha :

21

Anak Perusahaan :

KOMISARIS / PENGAWAS

PRODUK
22

Bidang usaha :

Perdagangan

Industri (manufactur)

23

Produk : --

24

Kode KLUI : --

24A

Kode HS: --

25

Merek : --

25A

Paten : --

26

Kapasitas Produksi : --

27

Pasar Utama / Negara Tujuan : --

Jasa *)

PABRIK (bagi Industri manufaktur)

28

Alamat Pabrik : --

28A

Kota : --

29

Telepon : --

29A

Kode Pos : --

30

Faksimil : --

30A

E mail : --

Dengan mengisi formulir diatas,kami menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
isinya, serta menyatakan bahwa kami akan mematuhi Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1987 tentang
Kadin, AD ART Kadin dan Ketentuan lainnya dari organisasi Kadin.
Malang

PT./CV./Kop.

.................................................
Direktur

Catatan : Tanda (*) Pilih yang sesuai

(**) Pilih yang sesuai

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERSETUJUAN / PENSAHAN
(diisi oleh Dewan Pengurus Kadinda yang bersangkutan)

Permohonan yang bersangkutan untuk menjadi anggota Kadin pada Kadin Kota

Malang

Dapat disetujui,
Surabaya,

2016

Malang, .2016

Mengetahui,
Dewan Pengurus Kadin Provinsi
JAWA TIMUR

Menyetujui,
Dewan Pengurus Kadin Kota
MALANG

Ir. H. LA NYALA M. MATALITI

Ketua Umum

EDDY WAHYONO
Ketua

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

..........................................................

Alamat

..........................................................

Telepon

..........................................................

Jabatan

..........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1

segala data dalam dokumen yang kami sampaikan adalah benar;

kebenaran data sebagaimana terlampir sepenuhnya menjadi tanggung jawab Badan Usaha kami;

apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau
dikeluarkan dari Daftar Regristrasi Badan Usaha.

bilamana Badan Usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1 dan 2 kami akan
menerima ketentuan yang diterapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan lembaga
yang terkait.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Malang, ............................ 2016

PT. / CV. ..........................................

MATERAI
Rp. 6.000,-

_______________________
Direktur