Pati, 2020

Perihal : Permohonan Penetapan Grosse Akta

Pendaftaran Kapal Hilang

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pati
Jl. Raya Pati – Kudus Km. 3 Pati
Di-
PATI

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
E-mail :
Nomor HP :
Mohon disebut sebagai …………...............................................……PEMOHON ;

Dengan ini hendak mengajukan permohonan Penetapan Grosse Akta Pendaftaran

Kapal yang Hilang dengan alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon ............. adalah pemilik kapal “ .............. “ Grosse Akta balik nama
kapal ............. No. Reg. ....... tgl ........... yang diuraikan dalam surat ukurnya No.
.../Gc tanggal ... yang disyahkan di Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan
Kelas I ............... oleh Pejabat Pendaftaran dan Pencatatan Balik Nama Kapal
beserta Pegawai Pembantu Pendaftaran dan Baliknama Kapal dengan ukuran : Pnj.
... m, Lbr ... m, Dlm. .. m, isi kotor ...GT, isi bersih .. NT tanda selar GT ... No. .../Gc
yang dibuat di ........ dalam tahun .... dari ..........., dilengkapi dengan mesin induk
merk ...... Nomor ......., daya .. PK yang dipergunakan dalam pelayaran dilaut dan
kapal belum didaftarkan dalam daftar kapal Indonesia ;
2. Sejarah kapal : ....... adalah pemilik kapal ........ yang dibuat di ….. tahun …….
dengan criteria tersebut diatas ;
3. Bahwa Grosse Akta Pendaftaran Kapal Masih berlaku Nomor : .... tanggal
........atas nama Kapal ........ Tanda selar : GT .. No. .../Gc yang dikeluarkan oleh
Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut Kantor
Kesyahbadaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas I ......... An. .......... , yang telah
 diverivikasi dengan Surat Ukur Dalam Negeri masih berlaku Nomor : .../Gc tanggal
........ Nama Kapal “ ... “ Tanda Selar GT ... No. .../Gc dengan ukuran Panjang : ... m,
Lebar : .... M, Dalam : ... M, Tonase Kotor (GT) ...., Tonase Bersih : ... yang
dikeluarkan oleh Kantor UUP ........ dengan pengesahan Nomor .........., Tanggal
........., Atas Nama Kapal “ ....... “, Pas Besar masih berlaku Nama Kapal “ ......... “
Tanda Selar GT.... No. .../Gc Tanda Pendaftaran : ... Ga No. .... Ukuran Panjang ...
M, Lebar : ... M, Dalam : ... M, GT : ..., NT : ... Tahun Pembuatan ... Penggerak
Utama Mesin ...., No...... dan Bahan Utama Kayu yang dikeluarkan oleh
Kementerian Perhubungan Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan
Kelas ........ Atas Nama Kapal “ ...... “ tersebut telah hilang dalam .............. pada
......... Tanggal ..... ;
4. Bahwa atas kehilangan Grosse Akta balik nama tersebut telah pemohon laporkan
ke Kepolisian ............. pada hari ...... pada Tanggal ............ pukul .......... WIB ;
5. Bahwa pemohon juga pernah mengurus Grosse Akta pengganti yang hilang
tersebut di Kementrian Perhubungan Direktorat Jendral Perhubungan Laut Kantor
Kesyahbadaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas I .............., tetapi disyaratkan adanya
penetapan dari Pengadilan ;
6. Bahwa dengan alasan itu pemohon mengajukan permohonan ini kepada Yth. Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Pati ;
7. Bahwa pemohon bersedia menanggung semua biaya yang timbul dalam
permohonan ini ;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, mohon kiranya Bapak Ketua

Pengadilan Negeri Pati untuk memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menyatakan bahwa Grosse Akta balik nama kapal ......... No. Reg. ..... tgl
..........yang diuraikan dalam surat ukurnya No. ../Gc tanggal .......... yang disyahkan
di Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas I ............. oleh Pejabat
Pendaftaran dan Pencatatan Balik Nama Kapal beserta Pegawai Pembantu
Pendaftaran dan Baliknama Kapal dengan ukuran : Pnj. ... m, Lbr ... m, Dlm. ... m,
isi kotor .. GT, isi bersih .. NT tanda selar GT .. No. ../Gc yang dibuat di .......dalam
tahun .... dari ..........., dilengkapi dengan mesin induk merk ......... Nomor 201xxx,
daya .......pK yang dipergunakan dalam pelayaran dilaut dan kapal belum
didaftarkan dalam daftar kapal Indonesia dalam daftar umum untuk pendaftaran dan
pencatatan balik nama kapal yang dikeluarkan oleh Kementerian Perhubungan
Direktorat Jenderal Perhubungan Laut Kantor Administrasi Pelabuhan Kelas I ..........
nama pemilik ............. berkedudukan di desa ..................... Kec. .......... Kab.
.......telah hilang di ............... pada ........ Tanggal .................... ;
3. Memerintahkan pejabat Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal
Perhubungan Laut Kantor Administrasi Pelabuhan Kelas I ............... untuk
menerbitkan Grosse Akta balik nama kapal .......... No.Reg. ….. tgl ……. pengganti ;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon ;

Hormat Pemohon,

………………….