SURAT KETERANGAN ASAL BARANG (SKAB)

Nomor : Pertb.540/SKAB/843/IX/2017

I. PENGIRIM
1. Nama Perusahaan : PT. WARA KIRANA BAKTI
2. Alamat dan No. Telepon : Jl. Erlangga no. 102 Kota Baubau
3. Ijin Usaha Pertambangan (IUP) : No. 80 tahun 2011
Operasi Produksi :

II. PENERIMA
1. Nama : H Muhammad Iksan, SE
2. Nama Perusahaan : Dua Tiga Sejahtera
3. Alamat dan No. Telepon :

III. PENGANGKUTAN
1. Melalui : Laut
2. Menggunakan : TB. Bakti / BG Welly 9
3. Alamat Tempat Muat : Pelabuhan Nambo Lawele, Kab. Buton

IV. TUJUAN PENGANGKUTAN

1. Alamat Lokasi Bongkar : Jeti PT. Tas Kendari

V. BAHAN GALIAN YANG DIANGKUT

1. Jenis Bahan Galian : Aspal
2. Berat (Ton) : 1.035 MT
3. Asal Bahan Galian : Desa Nambo, Kkec. Lasalimu Kab. Buton
4. Masa Berlaku SKAB : satu kali jalan

Demikian Surat Keterangan Asal Barang (SKAB) ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 25 September 2017

 CV. .............................. SURAT PENGIRIMAN BARANG / SPB
JL. ............................... (Letter Of Goods Dispacth)
Kabupaten ..................................... Tanggal Terbit (Issued Date) SPB No. (Ref Number) :
......................................... .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Teknik Tambang /
Direktur CV. ..................................., sebagai pemegang izin usaha
pertambangan operasi produksi, sebagai berikut :
* IUP – OP Nomor : ......................................................
Surat Pengiriman Barang (SPB) ini sebagai dokumen resmi sahnya
pengiriman Batubara yang berasal dari area Kuasa Pertambangan /
KP CV ........................................ kepada penerima Batubara
sebagaimana nama dan alamat yang dimaksud di dalam SPB ini,
sebagai syarat keberangkatan kapal / ponton / container yang
dipergunakan satu pengapalan / penyerahan batubara
The under signing, Chief Mining Technical / Direktor of
CV. .............................
* IUP – OP Nomor : ......................................................
Letter Of Discpatch and as official document for coal
dispatch from Mining Lisence from area CV. ....................,
to cial receiver as name and address in all this loD, as
departure condition vessel / barge / container only one use
coal shipment / delivery

Apabila terdapat perbedaan kuantitas muatan secara fisik, maka If defference loading quantity in a fisical manner, as finally
sebagai final ditetapkan berdasarkan kuantitas / jumlah barang in accordance quantity / goods totral on final draft
sebagaimana statement dalam final draft survey oleh surveyor dan / statement by surveyor and or Bill of Lading Issued by
atau Bill of Lading yang dikeluarkan oleh Shipping agent shipping agent

Pengiriman dan Pengangkutan batubara yang berasal dari tambang Dispatch and coal delivery transport from mining area or
atau atas nama CV. ........................................... Tanpa Surat with CV ................................................ name without this
Pengiriman Barang (SPB) ini adalah tidak sah dan dianggap tidak letter of Dispatch is illlegal and not real dispatch and coal
pernah terjadi pengiriman dan pengangkutan batubara delivery
Telah di kapalkan dan di kirim dengan baik barang berupa BATU After shipment and dispatch with coal good with quantity
BARA dengan jumlah, untuk dan atas nama pembeli, sebagai for and buyer name, asfollowing :
berikut :
Nama dan alamat lengkap ......................
pembeli / Perusahaan / Kuantitas Batubara terkirim ( Coal Quantity Dispatch)
Perorangan sebagai penerima
barang, (Full Name and Jumlah (Total) : Terbilang (Says) :
Addres Buyer / Company /
Personal as Good Receiver)
Jenis Barang (Desc Of Good) Daftar Kemasan (Packing List) No. Polisi / Nama Kapal / Tongkang :
(Police No. Vessel / Berge Name) :

Batubara (Coal)

Pengangkutan Melalui Pelabuhan Tujuan (Destination Port) : Untuk Pengapalan (Shipment For) :
Transport Unes :
Transportasi Laut
(Sea Transportation)
Surat Pengiriman Barang ini sebagai Berita Acara Penyerahan The letter of Good Dispatch as official report good
Barang / batubara dan hal – hal lain sehubungan dengan prosedur dispatch / coal and others subject with procedure and
serta sistem pengangkutan sepenuhnya adalah tanggung jawab transportation system full be respondsible shipping agent
pelaksana jasa pengiriman barang / shipping agent

DOKUMEN HANYA UNTUK SEKALI PENGAPALAN / THE DOCUMENT ONLY ONE SHIPMENT /
PENGIRIMAN DISPATCH
Pengangkut Diterbitkan Oleh, Tanggal Terbit (Date Of Issued)
(Issued By,)
Keterangan (Remarks) :

Catatan (Note) : Agen Pengapalan Original B/L or Draft Survey :

Dibuat dalam rangkap : 1 (satu) Asli dan 1 (satu) duplikat untuk : (shipping agent) : No. (Number) :
Kapal / Tug Boat / Pengangkut / Pembeli Batu bara / Pabrik Penerima; Tgl (Date) :
1 (satu) Copy untuk kembali pada penerbit
(Issued in sheet : 1 (one) Original and 1 (one) Duplicate for : Vessel /
Tug / Boat / Coal Buyer / Factory Receiver) : 1 (one) Copy back to
Issued
 BUPATI .................................

KEPUTUSAN BUPATI ............................... Perpanjangan ke 1

Nomor : 540/KP-AJ/DPE-V/IV/2008
TENTANG
PEMBERIAN KUASA PERTAMBANGAN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
BUPATI KUTAI KARTANEGARA

Membaca :

Menimbang : Bahwa permohonan tersebut telah memenuhi syarat – syarat sebagaimana ditentukan dalam
peraturan perundang – undangan yang berlaku

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 27 Tahun 1959

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 11 Tahun 1967
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 24 Tahun 1994
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 23 Tahun 1997
5. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 41 Tahun 1999
6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 47 Tahun 1999
7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 32 Tahun 2004
8. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 33 Tahun 2004
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 25 Tahun 2000
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 75 Tahun 2001
11. Peraturan Daerah Kabupaten ...................... Nomor : .........................
12. Peraturan Daerah Kabupaten ...................... Nomor : .........................
13. Surat Keputusan Bupati .............................. Nomor : .........................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Memberikan Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun
kepada
Nama Perusahaan :
Alamat :
Atas bahan galian “batu bara” hasil penggalian dari Kuasa Pertambangan Eksploitasi Nomor
........................
Kecamatan :
Kabupaten :

KEDUA : Kepada pemegang Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan ini diwajibkan untuk mentaati
dan mengikuti segala ketentuan dalam peraturan perundang – undangan di bidang pertambangan
umum, serta peraturan – peraturan lain yang berlaku

KETIGA : Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan ini berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun
terhitung mulai tanggal ................ sampai dengan tanggal ....................... dengan ketentuan akan
diperbaiki, ditambah atau dicabut apabila ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di : ......................................
Pada Tanggal : ......................................
Bupati ..........................

Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia di – Jakarta
2. Menteri Keuangan Republik Indonesia di – Jakarta
3. Menteri Kehutanan Republik Indonesia di – Jakarta
4. Menteri Negara Penanaman Modal dan Pembinaan BUMN di – Jakarta
5. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Pengusahaan Mineral dan Batubara di – Jakarta
6. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Teknik Mineral & Batubara di – Jakarta
7. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Batubara di – Jakarta
8. Dirjen Pemerintahan Umum Daerah Departemen Dalam Negeri di – Jakarta
 CV. .............................. SURAT PENGIRIMAN BARANG / SPB
(Letter Of Origin)
JL. ...............................
Reff. No : ....................................................
Kabupaten .....................................

Dengan Ijin Kuasa Pertambangan (IUP : Operasi Produksi UNTUK DALAM NEGERI
Nomor : ......................................... Tanggal PENGAPALAN (Domestic)
................................ Kode Wilayah : ........................... (Shipment For)
Terletak di Kecamatan ................................ Kabupaten
.......................... untuk atas nama .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, direktur
.............................................., sebagai pemegang izin Usaha
Pertambangan Operasi Produksi (IUP – OP) dengan ini
menerbitkan Surat Keterangan Asal Barang (SKAB), sebagai
berikut :
CV. ..................................... dengan ini menerbitkan
Surat Keterangan Asal Barang (SKAB), kepada
(CV..................................... With this Letter Of Orign
Issued, to) :

(With License Mining (IUP) : Produksi Operation Nama Pembeli : Alamat :

Number : ................................................., date of issued (Name of Buyer) : Address) :
................. , ........... , for code area ........................, belocated :
at ............................ , .................................. , .......................
CV .....................................)

(The under signing Director of CV ...................................... as Surat Keterangan Asal Barang (SKAB) ini
owner mining license with issued Letter of Orign, as follow) : dikeluarkan untuk pengangkutan batubara dari wilayah
tambang CV.................................................., sebagai
syarat keberangkatan kapal / ponton / tongkang
berikut:

(This Letter of Orign issued for coal transportation

from CV ........................ mining area as depature
vessel / barge coal delivery condition, as follow) :

Jenis Barang :
(Description of Goods)

Nama Kapal Kargo :

(Names of Vessel Cargos)

Jumlah Muatan : Terbilang (in words) : Nama Kapal Tunda : Nama Tongkang :
(Quantity) (Name of Tuaboard) (Name of Barae)

Daftar Kemasan : Original B/L No. & Date: Pelabuhan Tujuan : Pelabuhan Muat :
(Packing List) (Destination Port) (Port of Loading / Jetty)

Final Draft Survey No & Date :

Ponton / kapal yang bermuatan batu bara telah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dokumen
diterbitkan hanya untuk sekali pengapalan. (bargina / vessel coal loaded after full condition and official standard mining
rute. The Documen issued only one shipment)
Pengangkut Diterbitkan Oleh, Tanggal terbit (Date of Issued)
(Shipping) (Issued by)
CV ...................................
Nahkoda / Mastrer / Shipping Agent
................................
DIREKTUR
Dibuat dalam rangkap : Asli 1 (satu) lembar duplikat untuk : Keterangan (remarks) :
(Original issued 1 (one) sheet and 1 (one) duplicate for ) :
* Kapal / tugboat / pengangkut (Vessel / tugboat / Shipping)
* Pembeli batubara / pabrik penerima (Coal buyer / factory receiver)
* Copy kembali pada penerbit (Copy is back to issued)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
UNIT PELAYANAN
PERIZINAN
TERPADU
Jl. Pahlawan No. 116 SURABAYA
Telp. (031) 3577691 – 3577692 fax. (031) 3577693
Website : Email :

SURAT IZIN
USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

NOMOR : P2T / 312 / 12.01 / VIII / 201

Memberikan Surat Izin kepada :

1. Nama Perusahaan :
Nama Pemohon :
NPWP :
Alamat

2. Komoditas Tambang :
3. Lokasi Penambangan
(Asal Komoditas Tambang) :

Desa / Kec / Kab / Kota / Prov :

SK IUP – OP Bupati / Walikota No :

4. Lokasi penjualan dan pengangkutan :
5. Masa Berlaku sampai dengan :
6. Dasar Pertimbangan :

Diterbitkan di Surabaya
Pada tanggal :
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
 CV. .............................. SURAT PENGIRIMAN BARANG / SPB
JL. ............................... (Letter Of Goods Dispacth)
Kabupaten ..................................... Tanggal Terbit (Issued Date) SPB No. (Ref Number) :
......................................... .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Teknik Tambang /
Direktur CV. ..................................., sebagai pemegang izin usaha
pertambangan operasi produksi, sebagai berikut :
* IUP – OP Nomor : ......................................................
Surat Pengiriman Barang (SPB) ini sebagai dokumen resmi sahnya
pengiriman Batubara yang berasal dari area Kuasa Pertambangan /
KP CV ........................................ kepada penerima Batubara
sebagaimana nama dan alamat yang dimaksud di dalam SPB ini,
sebagai syarat keberangkatan kapal / ponton / container yang
dipergunakan satu pengapalan / penyerahan batubara
The under signing, Chief Mining Technical / Direktor of
CV. .............................
* IUP – OP Nomor : ......................................................
Letter Of Discpatch and as official document for coal
dispatch from Mining Lisence from area CV. ....................,
to cial receiver as name and address in all this loD, as
departure condition vessel / barge / container only one use
coal shipment / delivery

Apabila terdapat perbedaan kuantitas muatan secara fisik, maka If defference loading quantity in a fisical manner, as finally
sebagai final ditetapkan berdasarkan kuantitas / jumlah barang in accordance quantity / goods totral on final draft
sebagaimana statement dalam final draft survey oleh surveyor dan / statement by surveyor and or Bill of Lading Issued by
atau Bill of Lading yang dikeluarkan oleh Shipping agent shipping agent

Pengiriman dan Pengangkutan batubara yang berasal dari tambang Dispatch and coal delivery transport from mining area or
atau atas nama CV. ........................................... Tanpa Surat with CV ................................................ name without this
Pengiriman Barang (SPB) ini adalah tidak sah dan dianggap tidak letter of Dispatch is illlegal and not real dispatch and coal
pernah terjadi pengiriman dan pengangkutan batubara delivery
Telah di kapalkan dan di kirim dengan baik barang berupa BATU After shipment and dispatch with coal good with quantity
BARA dengan jumlah, untuk dan atas nama pembeli, sebagai for and buyer name, asfollowing :
berikut :
Nama dan alamat lengkap ......................
pembeli / Perusahaan / Kuantitas Batubara terkirim ( Coal Quantity Dispatch)
Perorangan sebagai penerima
barang, (Full Name and Jumlah (Total) : Terbilang (Says) :
Addres Buyer / Company /
Personal as Good Receiver)
Jenis Barang (Desc Of Good) Daftar Kemasan (Packing List) No. Polisi / Nama Kapal / Tongkang :
(Police No. Vessel / Berge Name) :

Batubara (Coal)

Pengangkutan Melalui Pelabuhan Tujuan (Destination Port) : Untuk Pengapalan (Shipment For) :
Transport Unes :
Transportasi Laut Dalam Negeri (Domestic)
(Sea Transportation)
Surat Pengiriman Barang ini sebagai Berita Acara Penyerahan The letter of Good Dispatch as official report good
Barang / batubara dan hal – hal lain sehubungan dengan prosedur dispatch / coal and others subject with procedure and
serta sistem pengangkutan sepenuhnya adalah tanggung jawab transportation system full be respondsible shipping agent
pelaksana jasa pengiriman barang / shipping agent

DOKUMEN HANYA UNTUK SEKALI PENGAPALAN / THE DOCUMENT ONLY ONE SHIPMENT /
PENGIRIMAN DISPATCH
Pengangkut Diterbitkan Oleh, Tanggal Terbit (Date Of Issued)
(Issued By,)
Keterangan (Remarks) :

Catatan (Note) : Agen Pengapalan Original B/L or Draft Survey :

Dibuat dalam rangkap : 1 (satu) Asli dan 1 (satu) duplikat untuk : (shipping agent) : No. (Number) :
Kapal / Tug Boat / Pengangkut / Pembeli Batu bara / Pabrik Penerima; Tgl (Date) :
1 (satu) Copy untuk kembali pada penerbit
(Issued in sheet : 1 (one) Original and 1 (one) Duplicate for : Vessel /
Tug / Boat / Coal Buyer / Factory Receiver) : 1 (one) Copy back to
Issued