Nomor : 001 Tarakan,……………….........

Klasifikasi :-

Perihal : Permohonan Pengukuran Kapal Kepada :

Yth. Kepala Kantor Kesyabandaran Dan

Otoritas Pelabuhan Kelas III Tarakan
di
TARAKAN

Dengan Hormat,

Bersama ini kami menyampaikan kepada Bapak permohonan Pengukuran Kapal Baru dengan data-
data sebagai berikut:

Nama Kapal : …………………………

Nama Pemilik : …………………………

Perusahaan / Agent : …………………………

Posisi Kapal : …………………………

No. Handphone : …………………………

Untuk melengkapi permohonan ini, kami melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Tukang

2. Surat Keterangan Hak Milik
3. Pas Kecil
4. Foto Kapal 1 Body
5. Fc. KTP Pemilik dan Tukang
6. Permohonan Persetujuan Penggunaan Nama Kapal

Demikian surat permohonan ini kam buat, atas bantuannya disampaikan terimakasih.

Hormat Kami,
Pemohon / Agent

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN HAK MILIK KAPAL MOTOR
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Bersama ini memberikan pernyataan dengan benar dan sesungguhnya bahwa Kapal Motor yang saya
beri nama :

Dengan ukuran sebagai berikut :

Panjang Keseluruhan : Meter

Panjang Lunas : Meter

Lebar : Meter

Dalam/Tinggi : Meter

Adalah benar milik saya sendiri yang dibangun di Galangan Tradisional : mulai dibangun dari
tanggal s/d Dengan biaya keseluruhan sebesar : Rp. dan
dilengkapi dengan unit mesin merk

Bilamana dikemudian hari ternyata surat pernyataan hak milik kapal motor ini tidak benar atau palsu
atau ada tuntutan dari pihak lain atas kapal motor tersebut, maka saya bersedia mempertanggung
jawabkannya sesuai dengan hokum dan perundan undangan yang berlaku diwilayah hukum Negara
Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan Hak Milik Kapal Motor ini kami buat dengan sebenarnya dalam
pemikiran yang sehat dan sepenuhnya tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga, Untuk
memperkuat surat pernyataan ini saya bubuhi tanda tangan dan diberi materai yang cukup seperti
tercantum dibawah ini.

Dibuat di : Tarakan
Pada Tanggal :

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Mengetahui :

LURAH CAMAT
 SURAT KETERANGAN TUKANG
Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama : ……………………………….
No KTP : ……………………………….
Alamat : ………………………………

Selaku Kepala Tukang pembuat kapal milik saudara :

Nama : ……………………………….
No KTP : ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………….
Alamat : ………………………………

Bahwa benar telah membangun 1(satu) kapal dengan data sebagai berikut :

Nama Kapal : ……………….

Jenis : ………………. Merk Mesin : ………………………..
Bahan : ………………. Daya Mesin : …………………………
Panjang : ……… meter Type Mesin : ………………………...
Lebar : ……... meter No Seri Mesin : …………………………
Dalam : ……… meter Putaran Mesin : …………………………
Dibangun di : TARAKAN
Tanggal Peletakan Lunas : ………………………..
Tanggal Peluncuran Kapal : ………………………..

Demikian surat keterangan tukang ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila surat
keterangan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-Undang dan
Hukum yang berlaku.

Tarakan, ………………………….

Pemilik Kapal Kepala Tukang

…………………………………. …………………………………….

Mengetahui Mengetahui

Lurah / Kepala Desa Camat

…………………………………. …………………………………….
Nomor : ………………. Tarakan, …………………………………..
Perihal : Permohonan Persetujuan
Penggunaan Nama Kapal

Kepada

Yth. Direktur Perkapalan dan Kepelautan

Up Kasubdit Pengukuran, Pendaftaran
dan Kebangsaan Kapal
Ditjen Hubla Kementerian Perhubungan
Jl Medan Merdeka Barat No 8.

Di

JAKARTA PUSAT

1. Sesuai dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 39 Tahun

2017 tentang Pendaftaran dan Kebangsaan Kapal, bersama ini kami
sampaikan Permohonan persetujuan penggunaan nama kapal dengan
data sebagai berikut :
Nama Kapal : ………………………………..
Nama Pemilik : ………………………………..
Nama Galangan / Tukang : ………………….
2. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
Surat Keterangan Tukang / Surat perjanjian pembangunan kapal
Copy Identitas Pemilik kapal (KTP/Anggaran Dasar Perusahaan)
3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
Pemilik Kapal

…….…………………………