BERITA ACARA

Nomor : 09/ 152 – 09.02/ RSUA (untuk nomer ini bisa di isi oleh sekre dir)
TENTANG
KRONOLOGIS KEKURANGAN SETORAN KASIR

Pada hari Senin, tanggal 11 Mei 2020 bertempat di Rumah Sakit Umum Amira beralamat di
Jalan Ipik Gandamanah RT 35 RW 03, yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Dea Anggraeni
NIK : 19092723
Jabatan : Kasir
Akan menjelaskan hal-hal sebagai berikut :
1. Berdasarkan data yang ada, pada hari Rabu, Tanggal 22 April 2020 Pasien atas nama
Mettya Sari dengan Nomor Rekam Medis 133498 yang merupakan pasien umum
membayar tagihan sebesar Rp. 25.237.021 (Dua Puluh Lima Juta Dua Ratus Tiga Puluh
Tujuh Ribu Dua Puluh Satu Rupiah),
2. Bahwa sesuai Debet BNI Nominal pembayaran yang ada adalah Rp. 21.237.021 (Dua
puluh Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Puluh Satu Rupiah), sehingga ada
selisih sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) yang belum di setorkan dan laporkan
kepada pihak keuangan.
Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Dibuat Oleh,

................................... ...................................