SURAT PERNYATAAN MELEPASKAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : INDAH RETNO TRISNAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 16 April 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jalan : Kusuma Bangsa
Desa / Kelurahan : Tepian Batang
Kecamatan : Tanah Grogot
Kabupaten / Kodya : Kabupaten Paser
Nomor KTP : 6401040403580002

Dalam surat pernyataan ini bertindak Selaku pemilik 1 (satu) bidang tanah hak milik / hak adat yang terletak
di Desa Tepian Batang Kecamatan Tanah Grogot Kabupaten Paser Dengan Bukti Surat Pernyataan
Melepaskan Hak Atas Tanah Dengan No. Reg. 1295 / SPMHT / TGT / XII / 2008 Tanggal 17 Desember
2008 Panjang 17 M X Lebar 100 M dengan luas : 1.700 M2(Copy Terlampir).
..........................selanjutnya disebut PIHAK KESATU, yang melepaskan..........................

2. Nama : WAHYUDIANTO
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Jalan : KusumaBangsa RT. 09 RW. 01
Desa / Kelurahan : Tanah Grogot
Kecamatan : Tanah Grogot
Kabupaten : Kabupaten Paser
Nomor KTP : 6401040212800002

........Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA, yang menerima pelepasan Hak Atas Tanah........
Dengan diketahui oleh :

Kepala Desa Tepian Batang Kasi Pemerintahan & Kependudukan Ketua RT. 009 Desa T. Batang

ASBULLAH MASLIANI, BA ABDUL HAMID

Nip. 19651116 1986022 001

Hal – Hal sebagai berikut :

a. PIHAK KESATU, dengan ini melepaskan Sebagian Tanah tersebut dengan Panjang = 17 Meter X
Lebar = 50 Meter luas = 8.500 M2kepada PIHAK KEDUA, sehingga dengan demikian PIHAK
KEDUA dapat mengajukan permohonan dan memperoleh sesuatu hak atas tanah yang akan didaftarkan
atas namanya.

b. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa untuk jual beli segala hak dan kepentingan atas
tanah tersebut pada butir a telah disepakati oleh pihak kesatu dan pihak kedua dengan harga sebesar Rp.
32.000.000,- ( Tiga Puluh Dua Juta Rupiah ). Dan pihak pertama telah menerima sepenuhnya uang
tersebut diatas dari pihak kedua, dan syarat pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda penerima yang sah
(Kwitansi).
c. Pihak Kesatu menjamin kepada Pihak Kedua bahwa :
1. Hanya PIHAK KESATU yang berhak dan berwenang melakukan pelepasan Hak mengenai Tanah
tersebut.
2. Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa.
3. Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain.
4. Tanah tersebut belum pernah diserahkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain.
5. Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai sesuatu hak apapun juga atas tanah tersebut.

d. PIHAK KESATU menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang ataupun dikemudian hari bahwa PIHAK
KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan dari siapapun juga mengenai tanah tersebut dan
PIHAK KESATU dengan ini membebaskan saksi – saksi dan atau Pejabat yang menandatangani surat
pernyataan melepaskan hak atas tanah ini dari segala tuntutan dari pihak manapun, dan gugatan tersebut
adalah sepenuhnya tanggung jawab PIHAK KESATU.

e. Saksi – Saksi Perbatasan :

1. Sebelah Utara

Cahaya : .............................................

2. Sebelah Selatan

Jalan TMD I : .............................................

3. Sebelah Timur

Cahaya : .............................................

4. Sebelah Barat

Mahmud Riduan : .............................................

f. Semua Pajak, termasuk PBB dan lain – lain dan kewajiban yang berkenaan dengan tanah tersebut
sepenuhnya menjadi tanggungan dan tanggung jawab Pihak Kesatu, sampai dengan hari ini dan tanggal
dibuatnya surat pernyataan ini.

g. PIHAK KESATU menyerahkan semua surat – surat yang berhubungan dengan kepemilikan tanah
tersebut kepada PIHAK KEDUA, dan dengan demikian surat tanah yang berhubungan dengan tanah yang
dimaksud tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK KESATU.

Tepian Batang,15 Juni 2017

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

WAHYUDIANTO CAHAYA
 SURAT PERNYATAAN
MELEPASKAN HAK ATAS TANAH

AN. CAHAYA

LUAS : 8.500 M2
LOKASI : JALAN KUSUMA BANGSA
DESA TEPIAN BATANG
KECAMATAN TANAH GROGOT