SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawh ini :

I. Nama : H.MAULUDI M ICHSAN
Tempat & tanggal lahir : Tangerang, 11-02-1979
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp.Jati RT 001 RW 001 Ds.Keroncong Kec.Jatiuwung
Kota Tangerang Prov. Banten
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : SHYAM LAL UTTAM

Tempat & tanggal lahir : Jodhpur, 01 Februari 1949
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Citra Raya Blok M.3/08 RT 017/002 Ds.Dukuh
Kec.Cikupa Kab.Tangerang – banten
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama PT. BUMI REJEKI AGUNG.
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pada hari ini ……………… Tanggal
……………….. Bulan ………………. Tahun ……………dihadapan Camat Tigaraksa dengan ini menyatakan :
a. Bahwa PIHAK PERTAMA, adalah yang berhak penuh atas bidang tanah dengan C No. 312 Persil 29.D.II
Luas 505 m2.
b. Berdasarkan alat-alat bukti berupa :
- Foto copy Kutipan C Desa yang di legalisir nomor C : 312 atas nama H.MAULUDI M.ICHSAN
- SPPT/PBB No: .36.19.020.014.005-0163.0……………… atas nama …………………
c. Berdasarkan Gambar Ukur seluas 505 m2 , Peta Nomor : ……………………….. Terletak di Desa Matagara
Kecamatan Tigaraksa Kabupaten Tangerang.
d. Bahwa PIHAK KEDUA, telah mendapat keputusan dari KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN TANGERANG. Nomor :
591/440-DPNPTSP/2019 tanggal 28 Mei 2019 tentang IZIN LOKASI KEPADA PT. BUMI REJEKI
AGUNG.
e. Bahwa PIHAK PERTAMA, menyatakan melepaskan Hak atas Tanah tersbut dalam huruf ( a) kepada Negara
untuk kemudian dapat diberikan sesuatu hak lain kepada PIHAK KEDUA dan untuk itu PIHAK PERTAMA
mengakui telah menerima lunas uang ganti – rugi dari PIHAK KEDUA sejumlah yang telah disepakati
bersama yaitu :
- Ganti-rugi Tanah : Rp. 64.640.000,-
- Ganti-rugi Bagunan : Rp. …………………..
- Ganti-rugi Tanaman : Rp. …………………..
Jumlah : Rp. 64.640.000,-
( Enam Puluh Empat Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )
Sebagai akibat dari pernyataan Pelepasan Hak atas Tanah termaksud PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
telah mencapai pemufakatan untuk mengadakan perjanjian sebagai berikut :

Pasal 1.

PIHAK PERTAMA, menjamin bahwa :

1. Hanya PIHAK PERTAMA, yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan Ha katas
Tanah termaksud;
2. Tanah termaksud tidak sedang dalam perkara atau sengketa;
3. Tanah termaksud tidak pernah diserahkan dan atau tidak sedang dijaminkan dengan cara
apapun kepada orang ( Pihak ) lain;
 Pasal 2.

PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK
KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari siapapun mengenai tanah termaksud dan
PIHAK PERTAMA dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari segala gugatan tersebut dan dengan
demikian semua tuntutan dan gugatan itu adalah sepenuhnya tanggungan dan tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.

Pasal 3.

Walaupun PIHAK PERTAMA dengan surat pernyataan ini telah melepaskan ha katas tanah termaksud semula
tanah itu masih terdaftar atas nama PIHAK PERTAMA maka dengan ini PIHAK PERTAMA memberi kuasa
kpeada PIHAK KEDUA dengan hak substitusi untuk selama PIHAK KEDUA belum memperoleh sesuatu ha
katas tanah yang sesuai dengan ketentuan dari Pihak Dinas / Instansi yang berwenang maka PIHAK KEDUA
dapat menjalankan segala hak dan penguasaan serta hak dan penguasaan serta penggunaan tanah termaksud.

Pasal 4.

Tentang surat Pernyataan Hak atas Tanah ini dan segala akibatnya kedua belah Pihak memilih tempat tinggal
tetap ( domisili ) pada Kantor Pengadilan Negeri Tangerang.

Demikian Surat Pernyataan Pelepasan hak atas Tanah ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ),
2 ( dua ) lembar diantaranya dibubuhi materai dan ditandatangani di Tangerang pada
hari ………… tanggal …………………….. dengan disaksikan pulah oleh :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

S HYAM LAL UTTAM H.MAULUDI M.ICHSAN

Persetujuan

SITI MARIA ULFA

Saksi – Saksi

Kepala Desa Matagara Perangkat Desa Matagara Perangakat Desa Matagara

EDO PUTRA.S.Kom ARIF ABDUL RAHMAN FAUZI SUPRIADI

CAMAT TIGARAKSA
H.CUCU ABDURROSYIED,SH,S.IP,M.SI
NIP. 197706242003121002