PEMERINTAH KOTA PALU

CAMAT PALU UTARA

SURAT PENYERAHAN
No. :

Pada hari ini ............................................... tanggal .......................................................... telah datang

menghadap saya WALAWATI, SE
Camat / Kepala Wilayah Kecamatan Palu Utara Berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat
I Sulawesi Tengah 27 Januari Nomor : 592.2 / 33 / 1993 tentang Petunjuk dan isi penyerahan hak
penguasaan tanah yang belum terdaftar.
I. N a m a : AHJAR LARIDJA
Umur : 70 Tahun
Nik : 7271040407450001
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Tempat Tinggal : Jl. Manthilayo No.80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Dalam hal ini bertidak, untuk diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA yang
menyerahkan.

II. Nama : SUPARDIN

Umur : 39 Tahun
Nik : 72710011606760001
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Tempat Tinggal : Jl. Manthilayo No. 68 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.

Dalam hal ini bertindak, untuk diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yang menerima
penyerahan dengan disaksikan oleh :

- AZHAR DG. SUTE, S.Sos : Kepala Kelurahan Mamboro

- ADHAR, ST : Kasi Pemerintahan Kel. Mamboro

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima penyerahan tersebut dari PIHAK PERTAMA yaitu sebidang tanah / dari hak
penguasaan atas tanah di atas tanah Negara yang bekas tanah Swapraja .
Yang Terletak di :

Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah

Kota : Palu
Kecamatan : Palu Utara
Kelurahan : Mamboro
Jalan :

Adapun luas bidang tanah yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini lebih kurang + 234 M2
( Dua Ratus Tiga Puluh Empat Meter Persegi ) sesuai gambar kasar yang dibuat pada pihak (terlampir).

Selanjutnya penyerahan hak penguasaan / garapan atas tanah yang dimaksud meliputi pula hak
atas tanah bangunan dan tanaman yang ada diatasnya yaitu :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa penyerahan ini diletakan dengan / tanpa ganti
rugi oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh
kedua belah pihak sebesar Rp. HIBAH.- ( HIBAH )
dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima sejumlah yang tersebut.

Penyerahan yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai
berikut :

Pasal 1

Mulai hari obyek penyerahan yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi hak PIHAK KEDUA dan
segala yang didapat dari, dan segala kerugian / bebas atas obyek penyerahan tersebut menjadi hak /
tanggungan PIHAK KEDUA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA menjamin, bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwewenang melakukan
penyerahan / pelepasan hak atas tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah diserahkan secara
apapun kepada pihak lain serta bebas dari suatu sitaan, tidak terikat sebagai jaminan utang dan tidak
tersangkut dalam suatu sengketa dan beban-beban lainnya.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun kemudian hari, bahwa PIHAK KEDUA
akan mendapat tuntutan atau gugatan mengenai tanah tersebut, dengan demikian semua tuntutan dan
gugatan sepenuhnya tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
 Pasal 4

Bahwa surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut diserahkan kepada PIHAK
KEDUA, dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5

Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi di Kantor
Pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui/menerima hasil pengukuran luas Instansi
tersebut

Pasal 6

Segala biaya uang / kerugian bersangkutan dengan pembuatan surat penyerahan ini dibayar oleh PIHAK
KEDUA dan tidak menjadi tuntutan oleh PIHAK KEDUA setelah dilakukan registrasi Surat ini.

Pasal 7

Demikian surat penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi para PIHAK dibuat dihadapan saksi yang
namanya disebutkan di muka dan setelah dibacakan serta dijelaskan oleh saya maka Surat Penyerahan
ini ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari oleh PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA saksi-saksi
dan saya.
PALU, ................................................... 2015
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUPARDIN AHJAR LARIDJA

SAKSI II, SAKSI I,

ADHAR, ST AZHAR DG. SUTE, S.Sos

CAMAT / KEPALA WILAYAH KECAMATAN,
PALU UTARA

WALAWATI, SE
NIP. 19691115 199803 2 004
Tanah Hak
Yang memindahkan Hak : PIHAK PERTAMA
Nama : AHJAR LARIDJA
Alamat : Jl. Manthilayo No. 80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Yang menerima Hak : PIHAK KEDUA
Nama : SUPARDIN
Alamat : Jl. Manthilayo No. 68 Kel. Mamboro Utara Kec. Palu Utara.
Luas tanah yang dipindahkan / diserahkan kurang lebih M x M M = + 234 M2
( Dua Ratus Tiga Puluh Empat Meter Persegi )

Letak tanah :
Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah
Kota : Palu
Kecamatan : Palu Utara
Kelurahan : Mamboro
Jalan :
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Tanah Kosong Sdri. HADINAH
Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. BADRUN
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdri. ULFA INANG
Sebelah Barat dengan : Jalan Boya Talenga
PALU, ........................................................... 2015
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUPARDIN AHJAR LARIDJA

CAMAT PALU UTARA SAKSI II, SAKSI I,

WALAWATI, SE ADHAR, ST AZHAR DG. SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AHJAR LARIDJA
Nik : 7271040407450001
Umur : 70 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Manthilato No. 80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Dengan ini menyatakan dengan benar dan sanggup diangkat sumpah bahwa tanah yang terletak di
Kelurahan Mamboro Wilayah Palu Utara Kota Palu dengan luas + 234 M2( Dua Ratus Tiga Puluh Empat
Meter Persegi) dan dengan batas batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Tanah Kosong Sdri. HADINAH
Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. BADRUN
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdri. ULFA INANG
Sebelah Barat dengan : Jalan Boya Talenga
Benar adalah milik saya yang bertanda tangan / cap ibu jari kiri dibawah ini yang saya peroleh secara
Pembukaan Langsung sejak tahun 1970. Dengan penjelasan dan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa atas tanah tersebut sesuai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan dan tidak tersangkut
sebagai tanggungan sesuai piutang atau tidak ada beban beban lainnya.
2. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap Subyek
Pemegang Hak maupun Obyek Hak, tanda tanda batas ataupun tanaman / bangunan yang ada diatas tanah
tersebut, dan mengenai luas tanah tersebut telah di ukur oleh petugas Pengukur Kecamatan / BPN / saya
ukur sendiri dengan pihak kedua serta penandatangan Surat Pernyataan Tanda Batas saya / Kami bawakan
sendiri untuk ditanda tangan kepada masing-masing yang berbatasan langsung.
3. Bahwa tanah yang dimohon belum bersertifikat dan belum pernah dimohonkan hak atas tanahnya.
4. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya di anggap memberikan
keterangan PALSU Kepada Pemerintah sesuai Pasal 242 ayat 1,2 dan 3 KUH Pidana, oleh karena itu saya
bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan Perundang Undangan yang berlaku.
5. Bahwa sehubungan dengan poin 4 diatas, maka saya menyatakan melepas hak atas tanah tersebut dan Surat
Keputusan Haknya / Sertifikatnya dinyatakan karena hukum.
6. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka segala akibat hukum
yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, dan tidak melibatkan Pengukur Kecamatan baik
RT / RW / Lurah dan Camat selaku Pejabat Pembuat Akte Tanah ( PPAT ).
7. Apabila tanah tersebut ada gugatan / tuntutan dari Pihak Keluarga maupun Pihak lain dan dimenangkan oleh
penggugat, maka saya Pihak Pertama ( I ) dapat mempertanggung jawabkan dan bersedia dituntut sesuai
Hukum yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani / cap ibu jari kiri, tanpa ada paksaan
oleh siapapun dan Pihak manapun untuk dipergunakan seperlunya.
Palu, 2015
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
LURAH MAMBORO Pihak Pertama

AZHAR DG SUTE, S.Sos AHJAR LARIDJA

NIP. 19671203 199203 1 009

Saksi Saksi :

1. ......................... ( Ketua RT ........ / RW ....... ) 1. (..................................)

2. ......................... ( Ketua RW ......... ) 2. (..................................)
3. ......................... ( Tokoh Masyarakat ) 3. (..................................)
 Kepada
Yth. Bapak Lurah Mamboro /
Camat Palu Utara
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPT / di -
Surat Penyerahan ( SP ) Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHJAR LARIDJA
Nik : 7271040407450001
Umur : 70 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Manthilayo No. 80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Dengan ini saya mengajukan permohonan dihadapan Bapak Lurah Mamboro / Camat Palu Utara, kiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Penguasaan Tanah ( SKPT ) / Surat Penyerahan ( SP ), adapun tanah / lokasi yang
saya mohon belum memiliki Surat Surat / Sertifikat dengan luas + 234 M2 ( Dua Ratus Tiga Puluh Empat
Meter Persegi ) adalah milik saya yang bertanda tangan dibawah ini yang saya peroleh Secara Pembukaan
Langsung sejak tahun 1970, yang terletak di Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara, dengan batas batas
sebagain berikut :
Sebelah Utara dengan : Tanah Kosong Sdri. HADINAH
Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. BADRUN
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdri. ULFA INANG
Sebelah Barat dengan : Jalan Boya Talenga
Dengan ini melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga.

2. Surat Pernyataan
3. Surat Keterangan Asal Usul Tanah
4. Surat Keterangan Tanda Batas

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata lokasi /
tanah yang saya mohon ada sengketa dengan Subyek Pemegang Hak maupun Obyek Hak, maka segala akibat
yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

Palu, 2015
Yang Bermohon

AHJAR LARIDJA
 PEMERINTAH KOTA PALU
KECAMATAN PALU UTARA
KELURAHAN MAMBORO
Jl. Raya Mamboro No. 202 Telp. ( 0451 ) 491884 Kode Pos 94148

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor : .......................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Mamboro Wilayah Kecamatan Palu
Utara Kota Palu Propinsi Sulawesi Tengah, dengan ini menerangkan kepada :

Nama : AHJAR LARIDJA

Nik : 7271040407450001
Umur : 70Tahun
Warga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Manthilayo No.80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.

Berdasarkan, pengakuan nama tersebut diatas, benar menguasai sebidang tanah, yang
digunakan untuk pekarangan / perkebunan ( Non Pertanian ) dengan status tanah yang di kuasai
langsung oleh Negara ( bekas tanah swapraja ) seluas + 234 M2 ( Dua Ratus Tiga Puluh Empat Meter
Persegi ) yang terletak di Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara dengan batas batas sebagai
berikut :

Sebelah Utara dengan : Tanah Kosong Sdri. HADINAH

Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. BADRUN
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdri. ULFA INANG
Sebelah Barat dengan : Jalan Boya Talenga

Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut diperoleh secara Pembukaan Langsung sejak
tahun 1970.

Bahwa diatas tanah tersebut telah diusahakan sebagai tanah pekarangan, dan belum berdiri
bangunan rumah milik yang bersangkutan dan hingga sekarang tetap dikuasai serta dimanfaatkan
oleh yang bersangkutan sebagai Tanah Pekarangan (Non Pertanian), serta pihak lain tidak ada yang
keberatan / tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian Surat Keteranga Penguasaan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan mengingat sumpah jabatan.

Mamboro, ........................................................... 2015 Mamboro, ........................................ 2015

Nomor : .......................................................... 2015
Mengetahui,
KEPALA KECAMATAN PALU UTARA KEPALA KELURAHAN MAMBORO

WALAWATI, SE AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004 NIP. 19671203 199203 1 009
 SURAT PERNYATAAN TANDA BATAS
Kami masing-masing yang bertanda tangan / cap ibu jari kiri dibawah ini, yang
berbatasan langsung dengan tanah kintal / sawah / kebun yang dijual / dihibahkan / ditukar
Saudara AHJAR LARIDJA, yang telah di ukur oleh HARSAN LADJINTA, BBA Pegawai Staf
Kantor Camat Palu Utara yang dihadiri Kepala Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara
dan disaksikan para pihak yang berbatasan langsung dengan tanah yang dijual / dihibahkan /
ditukarkan kepada oknum tersebut diatas, serta kami yang berbatasan langsung memberi
pernyataan dihadapan Kepala Kelurahan Mamboro dan sekaligus membubuhi tanda tangan /
cap ibu jari kiri.

Demikian Surat Penyataan Tanda Batas ini kami buat dengan sebenarnya, serta
dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Batas Sebelah Utara Batas Sebelah Timur

Tanah Kosong Sdri. HADINAH Tanah Kosong Sdr. BADRUN

Batas Sebelah Selatan Batas Sebelah Barat

Kintal Rumah Sdri. ULFA INANG Jalan Boya Talenga

Mamboro, ..................................... 2015
Yang Mengetahui, KEPALA KELURAHAN MAMBORO

HARSAN LADJINTA, BBA AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19690722 200604 1 005 NIP. 19671203 199203 1 009
Mengetahui,
KEPALA KECAMATAN PALU UTARA

WALAWATI, SE
NIP. 19691115 199803 2 004
 PEMERINTAH KOTA PALU

CAMAT PALU UTARA

SURAT PENYERAHAN
No. :

Pada hari ini ............................................... tanggal .......................................................... telah datang

menghadap saya WALAWATI, SE
Camat / Kepala Wilayah Kecamatan Palu Utara Berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat
I Sulawesi Tengah 27 Januari Nomor : 592.2 / 33 / 1993 tentang Petunjuk dan isi penyerahan hak
penguasaan tanah yang belum terdaftar.
I. N a m a : AHJAR LARIDJA
Umur : 70 Tahun
Nik : 7271040407450001
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Tempat Tinggal : Jl. Manthilayo No.80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Dalam hal ini bertidak, untuk diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA yang
menyerahkan.

II. N a m a : ULFA INANG

Umur : 34 Tahun
Nik : 6402104712810001
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Perdana KM. 06 Kel. Perdana Kec. Kembang Janggut

Dalam hal ini bertindak, untuk diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yang menerima
penyerahan dengan disaksikan oleh :

- AZHAR DG. SUTE, S.Sos : Kepala Kelurahan Mamboro

- ADHAR, ST : Kasi Pemerintahan Kel. Mamboro

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima penyerahan tersebut dari PIHAK PERTAMA yaitu sebidang tanah / dari hak
penguasaan atas tanah di atas tanah Negara yang bekas tanah Swapraja .
Yang Terletak di :

Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah

Kota : Palu
Kecamatan : Palu Utara
Kelurahan : Mamboro
Jalan :

Adapun luas bidang tanah yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini lebih kurang + 168 M2
( Seratus Enam Puluh Delapan Meter Persegi ) sesuai gambar kasar yang dibuat pada pihak (terlampir).

Selanjutnya penyerahan hak penguasaan / garapan atas tanah yang dimaksud meliputi pula hak
atas tanah bangunan dan tanaman yang ada diatasnya yaitu :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa penyerahan ini diletakan dengan / tanpa ganti
rugi oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh
kedua belah pihak sebesar Rp. HIBAH.- ( HIBAH )
dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima sejumlah yang tersebut.

Penyerahan yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai
berikut :

Pasal 1

Mulai hari obyek penyerahan yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi hak PIHAK KEDUA dan
segala yang didapat dari, dan segala kerugian / bebas atas obyek penyerahan tersebut menjadi hak /
tanggungan PIHAK KEDUA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA menjamin, bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwewenang melakukan
penyerahan / pelepasan hak atas tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah diserahkan secara
apapun kepada pihak lain serta bebas dari suatu sitaan, tidak terikat sebagai jaminan utang dan tidak
tersangkut dalam suatu sengketa dan beban-beban lainnya.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun kemudian hari, bahwa PIHAK KEDUA
akan mendapat tuntutan atau gugatan mengenai tanah tersebut, dengan demikian semua tuntutan dan
gugatan sepenuhnya tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
 Pasal 4

Bahwa surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut diserahkan kepada PIHAK
KEDUA, dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5

Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi di Kantor
Pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui/menerima hasil pengukuran luas Instansi
tersebut

Pasal 6

Segala biaya uang / kerugian bersangkutan dengan pembuatan surat penyerahan ini dibayar oleh PIHAK
KEDUA dan tidak menjadi tuntutan oleh PIHAK KEDUA setelah dilakukan registrasi Surat ini.

Pasal 7

Demikian surat penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi para PIHAK dibuat dihadapan saksi yang
namanya disebutkan di muka dan setelah dibacakan serta dijelaskan oleh saya maka Surat Penyerahan
ini ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari oleh PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA saksi-saksi
dan saya.
PALU, ................................................... 2015
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ULFA INANG AHJAR LARIDJA

SAKSI II, SAKSI I,

ADHAR, ST AZHAR DG. SUTE, S.Sos

CAMAT / KEPALA WILAYAH KECAMATAN,
PALU UTARA

WALAWATI, SE
NIP. 19691115 199803 2 004
Tanah Hak
Yang memindahkan Hak : PIHAK PERTAMA
Nama : AHJAR LARIDJA
Alamat : Jl. Manthilayo No. 80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Yang menerima Hak : PIHAK KEDUA
Nama : ULFA INANG
Alamat : Perdan KM. 06 Kel. Perdana Kec. Kembang Janggut.
Luas tanah yang dipindahkan / diserahkan kurang lebih M x M = + 168 M2
( Seratus Enam Puluh Delapan Meter Persegi )

Letak tanah :
Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah
Kota : Palu
Kecamatan : Palu Utara
Kelurahan : Mamboro
Jalan :
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Kintal Rumah Sdr. SUPARDIN
Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. BADRUN
Sebelah Selatan dengan : Tanah Kosong Sdri. ALWIYA
Sebelah Barat dengan : Jalan Boya Talenga
PALU, ........................................................... 2015
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ULFA INANG AHJAR LARIDJA

CAMAT PALU UTARA SAKSI II, SAKSI I,

WALAWATI, SE ADHAR, ST AZHAR DG. SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : AHJAR LARIDJA
Nik : 7271040407450001
Umur : 70 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Manthilato No. 80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Dengan ini menyatakan dengan benar dan sanggup diangkat sumpah bahwa tanah yang terletak di
Kelurahan Mamboro Wilayah Palu Utara Kota Palu dengan luas + 168 M2( Seratus Enam Puluh Delapan
Meter Persegi) dan dengan batas batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Kintal Rumah Sdr. SUPARDIN

Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. BADRUN
Sebelah Selatan dengan : Tanah Kosong Sdri. ALWIYA
Sebelah Barat dengan : Jalan Boya Talenga

Benar adalah milik saya yang bertanda tangan / cap ibu jari kiri dibawah ini yang saya peroleh secara
Pembukaan Langsung sejak tahun 1970. Dengan penjelasan dan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa atas tanah tersebut sesuai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan dan tidak tersangkut
sebagai tanggungan sesuai piutang atau tidak ada beban beban lainnya.
2. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap Subyek
Pemegang Hak maupun Obyek Hak, tanda tanda batas ataupun tanaman / bangunan yang ada diatas tanah
tersebut, dan mengenai luas tanah tersebut telah di ukur oleh petugas Pengukur Kecamatan / BPN / saya
ukur sendiri dengan pihak kedua serta penandatangan Surat Pernyataan Tanda Batas saya / Kami bawakan
sendiri untuk ditanda tangan kepada masing-masing yang berbatasan langsung.
3. Bahwa tanah yang dimohon belum bersertifikat dan belum pernah dimohonkan hak atas tanahnya.
4. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya di anggap memberikan
keterangan PALSU Kepada Pemerintah sesuai Pasal 242 ayat 1,2 dan 3 KUH Pidana, oleh karena itu saya
bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan Perundang Undangan yang berlaku.
5. Bahwa sehubungan dengan poin 4 diatas, maka saya menyatakan melepas hak atas tanah tersebut dan Surat
Keputusan Haknya / Sertifikatnya dinyatakan karena hukum.
6. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka segala akibat hukum
yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, dan tidak melibatkan Pengukur Kecamatan baik
RT / RW / Lurah dan Camat selaku Pejabat Pembuat Akte Tanah ( PPAT ).
7. Apabila tanah tersebut ada gugatan / tuntutan dari Pihak Keluarga maupun Pihak lain dan dimenangkan oleh
penggugat, maka saya Pihak Pertama ( I ) dapat mempertanggung jawabkan dan bersedia dituntut sesuai
Hukum yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani / cap ibu jari kiri, tanpa ada paksaan
oleh siapapun dan Pihak manapun untuk dipergunakan seperlunya.
Palu, 2015
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
LURAH MAMBORO Pihak Pertama

AZHAR DG SUTE, S.Sos AHJAR LARIDJA

NIP. 19671203 199203 1 009

Saksi Saksi :

1. ......................... ( Ketua RT ........ / RW ....... ) 1. (..................................)

2. ......................... ( Ketua RW ......... ) 2. (..................................)
3. ......................... ( Tokoh Masyarakat ) 3. (..................................)
 Kepada
Yth. Bapak Lurah Mamboro /
Camat Palu Utara
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPT / di -
Surat Penyerahan ( SP ) Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHJAR LARIDJA
Nik : 7271040407450001
Umur : 70 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Manthilayo No. 80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.

Dengan ini saya mengajukan permohonan dihadapan Bapak Lurah Mamboro / Camat Palu Utara, kiranya dapat
menerbitkan Surat Keterangan Penguasaan Tanah ( SKPT ) / Surat Penyerahan ( SP ), adapun tanah / lokasi yang
saya mohon belum memiliki Surat Surat / Sertifikat dengan luas + 168 M2 ( Seratus Enam Puluh Delapan
Meter Persegi ) adalah milik saya yang bertanda tangan dibawah ini yang saya peroleh Secara Pembukaan
Langsung sejak tahun 1970, yang terletak di Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara, dengan batas batas
sebagain berikut :

Sebelah Utara dengan : Kintal Rumah Sdr. SUPARDIN

Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. BADRUN
Sebelah Selatan dengan : Tanah Kosong Sdri. ALWIYAH
Sebelah Barat dengan : Jalan Boya Talenga

Dengan ini melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga.

2. Surat Pernyataan
3. Surat Keterangan Asal Usul Tanah
4. Surat Keterangan Tanda Batas
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata lokasi /
tanah yang saya mohon ada sengketa dengan Subyek Pemegang Hak maupun Obyek Hak, maka segala akibat
yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

Palu, 2015
Yang Bermohon

AHJAR LARIDJA
 PEMERINTAH KOTA PALU
KECAMATAN PALU UTARA
KELURAHAN MAMBORO
Jl. Raya Mamboro No. 202 Telp. ( 0451 ) 491884 Kode Pos 94148

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor : .......................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Mamboro Wilayah Kecamatan Palu
Utara Kota Palu Propinsi Sulawesi Tengah, dengan ini menerangkan kepada :

Nama : AHJAR LARIDJA

Nik : 7271040407450001
Umur : 70 Tahun
Warga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Manthilayo No.80 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.

Berdasarkan, pengakuan nama tersebut diatas, benar menguasai sebidang tanah, yang
digunakan untuk pekarangan / perkebunan ( Non Pertanian ) dengan status tanah yang di kuasai
langsung oleh Negara ( bekas tanah swapraja ) seluas + 168 M2 ( Seratus Enam Puluh Delapan Meter
Persegi ) yang terletak di Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara dengan batas batas sebagai
berikut :

Sebelah Utara dengan : Kintal Rumah Sdr. SUPARDIN

Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. BADRUN
Sebelah Selatan dengan : Tanah Kosong Sdri. ALWIYAH
Sebelah Barat dengan : Jalan Boya Talenga

Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut diperoleh secara Pembukaan Langsung sejak
tahun 1970.

Bahwa diatas tanah tersebut telah diusahakan sebagai tanah pekarangan, dan belum berdiri
bangunan rumah milik yang bersangkutan dan hingga sekarang tetap dikuasai serta dimanfaatkan
oleh yang bersangkutan sebagai Tanah Pekarangan (Non Pertanian), serta pihak lain tidak ada yang
keberatan / tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian Surat Keteranga Penguasaan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan mengingat sumpah jabatan.

Mamboro, ........................................................... 2015 Mamboro, ........................................ 2015

Nomor : .......................................................... 2015
Mengetahui,
KEPALA KECAMATAN PALU UTARA KEPALA KELURAHAN MAMBORO

WALAWATI, SE AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004 NIP. 19671203 199203 1 009
 SURAT PERNYATAAN TANDA BATAS
Kami masing-masing yang bertanda tangan / cap ibu jari kiri dibawah ini, yang
berbatasan langsung dengan tanah kintal / sawah / kebun yang dijual / dihibahkan / ditukar
Saudara AHJAR LARIDJA, yang telah di ukur oleh HARSAN LADJINTA, BBA Pegawai Staf
Kantor Camat Palu Utara yang dihadiri Kepala Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara
dan disaksikan para pihak yang berbatasan langsung dengan tanah yang dijual / dihibahkan /
ditukarkan kepada oknum tersebut diatas, serta kami yang berbatasan langsung memberi
pernyataan dihadapan Kepala Kelurahan Mamboro dan sekaligus membubuhi tanda tangan /
cap ibu jari kiri.

Demikian Surat Penyataan Tanda Batas ini kami buat dengan sebenarnya, serta
dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Batas Sebelah Utara Batas Sebelah Timur

Kintal Rumah Sdr. SUPARDIN Tanah Kosong Sdr

Batas Sebelah Selatan Batas Sebelah Barat

Tanah Kosong Sdr Jalan Boya Talenga

Mamboro, ..................................... 2015
Yang Mengetahui, KEPALA KELURAHAN MAMBORO

HARSAN LADJINTA, BBA AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19690722 200604 1 005 NIP. 19671203 199203 1 009
Mengetahui,
KEPALA KECAMATAN PALU UTARA

WALAWATI, SE
NIP. 19691115 199803 2 004
 PEMERINTAH KOTA PALU

CAMAT PALU UTARA

SURAT PENYERAHAN
No. :

Pada hari ini ............................................... tanggal .......................................................... telah datang

menghadap saya WALAWATI, SE
Camat / Kepala Wilayah Kecamatan Palu Utara Berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat
I Sulawesi Tengah 27 Januari Nomor : 592.2 / 33 / 1993 tentang Petunjuk dan isi penyerahan hak
penguasaan tanah yang belum terdaftar.
I. Nama : URIP
Umur : Tahun
Nik : 727104
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Tempat Tinggal : Jl. Manthilayo No. Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Dalam hal ini bertidak, untuk diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA yang
menyerahkan.

II. Nama : RANI

Umur : 40 Tahun
Nik : 7271046404750001
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Jl. Lamalipu Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.

Dalam hal ini bertindak, untuk diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yang menerima
penyerahan dengan disaksikan oleh :

- AZHAR DG. SUTE, S.Sos : Kepala Kelurahan Mamboro

- ADHAR, ST : Kasi Pemerintahan Kel. Mamboro

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima penyerahan tersebut dari PIHAK PERTAMA yaitu sebidang tanah / dari hak
penguasaan atas tanah di atas tanah Negara yang bekas tanah Swapraja .
Yang Terletak di :

Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah

Kota : Palu
Kecamatan : Palu Utara
Kelurahan : Mamboro
Jalan :

Adapun luas bidang tanah yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini lebih kurang + M2
( Meter Persegi ) sesuai gambar kasar yang dibuat pada pihak (terlampir).

Selanjutnya penyerahan hak penguasaan / garapan atas tanah yang dimaksud meliputi pula hak
atas tanah bangunan dan tanaman yang ada diatasnya yaitu :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa penyerahan ini di letakan dengan tanpa ganti
rugi oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang telah di sepakati dan di tetapkan bersama oleh
kedua belah pihak sebesar Rp. HIBAH. - ( H I B A H ),

Penyerahan yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai
berikut :

Pasal 1

Mulai hari obyek penyerahan yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi hak PIHAK KEDUA dan
segala yang didapat dari, dan segala kerugian / bebas atas obyek penyerahan tersebut menjadi hak /
tanggungan PIHAK KEDUA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA menjamin, bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwewenang melakukan
penyerahan / pelepasan hak atas tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah diserahkan secara
apapun kepada pihak lain serta bebas dari suatu sitaan, tidak terikat sebagai jaminan utang dan tidak
tersangkut dalam suatu sengketa dan beban-beban lainnya.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun kemudian hari, bahwa PIHAK KEDUA
akan mendapat tuntutan atau gugatan mengenai tanah tersebut, dengan demikian semua tuntutan dan
gugatan sepenuhnya tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
 Pasal 4

Bahwa surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut diserahkan kepada PIHAK
KEDUA, dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5

Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi di Kantor
Pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui/menerima hasil pengukuran luas Instansi
tersebut

Pasal 6

Segala biaya uang / kerugian bersangkutan dengan pembuatan surat penyerahan ini dibayar oleh PIHAK
KEDUA dan tidak menjadi tuntutan oleh PIHAK KEDUA setelah dilakukan registrasi Surat ini.

Pasal 7

Demikian surat penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi para PIHAK dibuat dihadapan saksi yang
namanya disebutkan di muka dan setelah dibacakan serta dijelaskan oleh saya maka Surat Penyerahan
ini ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari oleh PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA saksi-saksi
dan saya.
PALU, ................................................... 2015
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RANI URIP
SAKSI II, SAKSI I,

ADHAR, ST AZHAR DG. SUTE, S.Sos

CAMAT / KEPALA WILAYAH KECAMATAN,
PALU UTARA

WALAWATI, SE
NIP. 19691115 199803 2 004
Tanah Hak
Yang memindahkan Hak : PIHAK PERTAMA
Nama : URIP
Alamat : Jl. Manthilayo No. 192 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Yang menerima Hak : PIHAK KEDUA
Nama : RANI
Alamat : Jl. Lamalipu Kel. Mamboro Kec. Palu Utara
Luas tanah yang dipindahkan / diserahkan kurang lebih M x M = + M2
( Empat Ribu Delapan Puluh Meter Persegi )

Letak tanah :
Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah
Kota : Palu
Kecamatan : Palu Utara
Kelurahan : Mamboro
Jalan :
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Kintal Rumah Sdr. KUMULA
Sebelah Timur dengan : Jalan Lamalipu
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdr. ZINUL
Sebelah Barat dengan : Kintal Rumah Sdr. RUSLIN
PALU, ........................................................... 2015
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RANI URIP
CAMAT PALU UTARA SAKSI II, SAKSI I,

WALAWATI, SE ADHAR, ST AZHAR DG. SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : URIP
Nik : 727104
Umur : Tahun
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Manthilayo No. Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.
Dengan ini menyatakan dengan benar dan sanggup diangkat sumpah bahwa tanah yang terletak di
Kelurahan Mamboro Wilayah Palu Utara Kota Palu dengan luas + M2( Meter Persegi) dan dengan
batas batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Kinta Rumah Sdr. KUMULA

Sebelah Timur dengan : Jalan Lamalipu
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdr. ZINUL
Sebelah Barat dengan : Kintal Rumah Sdr. RUSLIN

Benar adalah milik saya yang bertanda tangan / cap ibu jari kiri dibawah ini yang saya peroleh Secara Warisan
dari Almh. MASA sesuai surat Peryataan Ahli Waris ( Terlampir ), Semula tanah tersebut di buka Langsung oleh
Almh. MASA sejak tahun . Dengan penjelasan dan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa atas tanah tersebut sesuai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan dan tidak tersangkut
sebagai tanggungan sesuai piutang atau tidak ada beban beban lainnya.
2. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain, baik sengketa terhadap Subyek
Pemegang Hak maupun Obyek Hak, tanda tanda batas ataupun tanaman / bangunan yang ada diatas tanah
tersebut, dan mengenai luas tanah tersebut telah di ukur oleh petugas Pengukur Kecamatan / BPN / saya
ukur sendiri dengan pihak kedua serta penandatangan Surat Pernyataan Tanda Batas saya / Kami bawakan
sendiri untuk ditanda tangan kepada masing-masing yang berbatasan langsung.
3. Bahwa tanah yang dimohon belum bersertifikat dan belum pernah dimohonkan hak atas tanahnya.
4. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya di anggap memberikan
keterangan PALSU Kepada Pemerintah sesuai Pasal 242 ayat 1,2 dan 3 KUH Pidana, oleh karena itu saya
bertanggung jawab serta bersedia ditindak sesuai ketentuan Perundang Undangan yang berlaku.
5. Bahwa sehubungan dengan poin 4 diatas, maka saya menyatakan melepas hak atas tanah tersebut dan Surat
Keputusan Haknya / Sertifikatnya dinyatakan karena hukum.
6. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka segala akibat hukum
yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, dan tidak melibatkan Pengukur Kecamatan baik
RT / RW / Lurah dan Camat selaku Pejabat Pembuat Akte Tanah ( PPAT ).
7. Apabila tanah tersebut ada gugatan / tuntutan dari Pihak Keluarga maupun Pihak lain dan dimenangkan oleh
penggugat, maka saya Pihak Pertama ( I ) dapat mempertanggung jawabkan dan bersedia dituntut sesuai
Hukum yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani / cap ibu jari kiri, tanpa ada paksaan
oleh siapapun dan Pihak manapun untuk dipergunakan seperlunya.
Palu, 2015
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
LURAH MAMBORO Pihak Pertama

AZHAR DG SUTE, S.Sos URIP

NIP. 19671203 199203 1 009

Saksi Saksi :

1. ......................... ( Ketua RT .............) 1. (..................................)

2. ......................... ( Ketua RW ......... ) 2. (..................................)
3. ......................... ( Tokoh Masyarakat ) 3. (..................................)
 Kepada
Yth. Bapak Lurah Mamboro /
Camat Palu Utara
Perihal : Permohonan Penerbitan SKPT / di -
Surat Penyerahan ( SP ) Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : URIP
Nik : 727104
Umur : Tahun
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Manthilayo No. Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.

Dengan ini saya mengajukan permohonan dihadapan Bapak Lurah Mamboro / Camat Palu Utara, kiranya
dapat menerbitkan Surat Keterangan Penguasaan Tanah ( SKPT ) / Surat Penyerahan ( SP ), adapun tanah /
lokasi yang saya mohon belum memiliki Surat Surat / Sertifikat dengan luas + M2 ( Meter Persegi ) adalah
milik saya yang bertanda tangan dibawah ini yang saya peroleh Secara Warisan dari Almh. MASA sesuai surat
Pernyataan Ahli Waris ( Terlampir ) Semula tanah tersebut di buka Langsung oleh Almh. MASA sejak tahun ,
bahwa tanah tersebut terletak di Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara, dengan batas batas sebagain
berikut :

Sebelah Utara dengan : Kinta Rumah Sdr. KUMULA

Sebelah Timur dengan : Jalan Lamalipu
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdr. ZINUL
Sebelah Barat dengan : Kintal Rumah Sdr. RUSLIN

Dengan ini melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga.

2. Surat Pernyataan
3. Surat Keterangan Asal Usul Tanah
4. Surat Keterangan Tanda Batas
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata lokasi /
tanah yang saya mohon ada sengketa dengan Subyek Pemegang Hak maupun Obyek Hak, maka segala akibat
yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

Palu, 2015
Yang Bermohon

URIP
 PEMERINTAH KOTA PALU
KECAMATAN PALU UTARA
KELURAHAN MAMBORO
Jl. Raya Mamboro No. 202 Telp. ( 0451 ) 491884 Kode Pos 94148

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor : .......................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Mamboro Wilayah Kecamatan Palu
Utara Kota Palu Propinsi Sulawesi Tengah, dengan ini menerangkan kepada :

Nama : URIP
Nik : 727104
Umur : Tahun
Warga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Manthilayo No. Kel. Mamboro Kec. Palu Utara.

Berdasarkan, pengakuan nama tersebut diatas, benar menguasai sebidang tanah, yang
digunakan untuk pekarangan / perkebunan ( Non Pertanian ) dengan status tanah yang di kuasai
langsung oleh Negara ( bekas tanah swapraja ) seluas + M2 ( Meter Persegi ) yang terletak di
Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara dengan batas batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Kinta Rumah Sdr. KUMULA

Sebelah Timur dengan : Jalan Lamalipu
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdr. ZINUL
Sebelah Barat dengan : Kintal Rumah Sdr. RUSLIN

Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut diperoleh secara Warisan dari Almh. MASA
sesuai surat Pernyataan Ahli Waris ( Terlampir ) semula tanah tersebut di buka Langsung oleh Almh.
MASA sejak tahun 19.
Bahwa diatas tanah tersebut telah diusahakan sebagai tanah pekarangan, dan Sudah berdiri
bangunan dan hingga sekarang tetap dikuasai serta pihak lain tidak ada yang keberatan / tidak dalam
keadaan sengketa.

Demikian Surat Keteranga Penguasaan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan mengingat sumpah jabatan.

Mamboro, ........................................................... 2015 Mamboro, ........................................ 2015

Nomor : .......................................................... 2015
Mengetahui,
KEPALA KECAMATAN PALU UTARA KEPALA KELURAHAN MAMBORO

WALAWATI, SE AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004 NIP. 19671203 199203 1 009
 SURAT PERNYATAAN TANDA BATAS
Kami masing-masing yang bertanda tangan / cap ibu jari kiri dibawah ini, yang
berbatasan langsung dengan tanah kintal / sawah / kebun yang dijual / dihibahkan / ditukar
Saudara U R I P, yang telah di ukur oleh HARSAN LADJINTA, BBA Pegawai Staf Kantor
Camat Palu Utara yang dihadiri Kepala Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara dan
disaksikan para pihak yang berbatasan langsung dengan tanah yang dijual / dihibahkan /
ditukarkan kepada oknum tersebut diatas, serta kami yang berbatasan langsung memberi
pernyataan dihadapan Kepala Kelurahan Mamboro dan sekaligus membubuhi tanda tangan /
cap ibu jari kiri.

Demikian Surat Penyataan Tanda Batas ini kami buat dengan sebenarnya, serta
dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Batas Sebelah Utara Batas Sebelah Timur

Kintal Rumah Sdr. KUMULA Jalan Lamalipu

Batas Sebelah Selatan Batas Sebelah Barat

Kintal Rumah Sdr. ZINUL Kintal Rumah Sdr. RUSLIN

Mamboro, ..................................... 2015
Yang Mengetahui, KEPALA KELURAHAN MAMBORO

HARSAN LADJINTA, BBA AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19690722 200604 1 005 NIP. 19671203 199203 1 009
Mengetahui,
KEPALA KECAMATAN PALU UTARA

WALAWATI, SE
NIP. 19691115 199803 2 004
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini para Ahli Waris dari Almh. MASA, yang telah meninggal dunia pada
tahun 2003, dari perkawinannya yang sah dengan Suaminya Alm. MAULIDIN, maka lahirlah 07 ( Tujuh ) orang anak
kandung yang masing hidup, yaitu :

1. URIP
2. ZINUL
3. ZAMRAN
4. ZAHIR
5. RUSLIN
6. GAFUR
7. RANI
Maka dari itu, kami menyatakan dengan sebenarnya di hadapan saksi, bahwa menyangkut sebidang tanah
pekarangan / pertanian / perumahan seluas + M2 ( Meter Persegi ) yang terletak di Kelurahan Mamboro Kecamatan
Palu Utara Kota Palu, dengan batas batas sebagai berikut :
Sebelah Utara dengan : Kintal Rumah Sdr. KUMULA
Sebelah Timur dengan : Jalan Lamalipu
Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdr. ZINUL
Sebelah Barat dengan : Kintal Rumah Sdr. RUSLIN
Bahwa tanah tersebut telah kami serahkan / wariskan kepada Saudara / i / adik kandung kami *) yang
bernama R A N I atas peninggalan / yang menjadi milik dari orang Tua / Ibu kami Almh. MASA, oleh sebab itu pihak
kami tersebut diatas mengakui / menyakini bahwa sebidang tanah tersebut adalah bagiannya / miliknya dan tidak ada
sangkut pautnya dengan pihak lain sesuai kesepakatan keluarga.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris / Pewaris ini kami buat dan ditanda tangani dengan benar dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Ahli Waris / Pewaris
Yang Menyerahkan :

1. URIP 1. (.......................................)

2. ZINUL 2. (..........................................)

3. ZAMRAN 3. (.......................................)

4. ZAHIR 4. (.........................................)

5. RUSLIN 5. (.......................................)

6. GAFUR 6. (...........................................)

Yang Menerima

RANI (.....................................)

Mamboro, ....................................................................... Mamboro, .............................................................. 2015.

Nomor : ...................................................................... Nomor : .............................................................. 2015
Dikuatkan Oleh, Disaksikan dan Dibenarkan Oleh,
CAMAT PALU UTARA LURAH MAMBORO

WALAWATI, SE AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004 NIP. 19671203 199203 1 009
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN KEWARISAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini para Ahli Waris dari Almh. MASA, yang telah meninggal dunia pada
tahun 2003, Dari perkawinannya yang sah dengan Suaminya Alm. MAULIDIN, maka lahirlah 07 ( Tujuh ) orang anak
kandung yang masing hidup yaitu :

1. URIP
2. Z I N U L
3. Z A M R A N
4. Z A H I R
5. R U S L I N
6. G A F U R
7. R A N I

Demikian kami, suami / istri / anak 07 ( Tujuh ) orang anak kandung tersebut *) dari mendiang Almh. MASA.

Para Ahli Waris tersebut :

1. URIP 1. (.......................................)

2. ZINUL 2. (..........................................)

3. ZAMRAN 3. (.......................................)

4. ZAHIR 4. (.........................................)

5. RUSLIN 5. (.......................................)

6. GAFUR 6. (...........................................)

7. R A N I 7. (......................................)

Mamboro, ......................................................................... Mamboro, .........................................................................

Nomor : ........................................................................ Nomor : ........................................................................

Mengetahui LURAH MAMBORO

KEPALA KECAMATAN PALU UTARA

WALAWATI, SE AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004 NIP. 19671203 199203 1 009

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 BERITA ACARA PENINJAUAN TANAH
Nama :URIP

Umur : Tahun

Pekerjaan :PNS

Alamat : Jl. Manthilayo No. RT 01, RW 003 Kel. Mamboro Kec. Palu Utara

Tanah dimaksud telah di tinjau lokasi, benar tanah milik nama tersebut diatas bahwa tanah

tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan belun memiliki surat surat

tanah lainnya.
Denah Lokasi
Ukuran Tanah x = + M2

Dengan batas batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Kintal Rumah Sdr. KUMULA

Sebelah Timur dengan : Jalan Lamalipu

Sebelah Selatan dengan : Kintal Rumah Sdr. ZINUL

Sebelah Barat dengan : Kintal Rumah Sdr. RUSLIN

Demikian Surat Peninjauan dibuat untuk perlunya.

Palu, .

Peninjauan Lokasi

Ketua RT, 002 Ketua RW, 003

ANDONG ZAMAN SAFRUDIN M. YARSAD

Mengetahui

Lurah Kasi Pemerintahan

AZHAR DG SUTE.S, Sos ADHAR, ST

Nip. 19671203 199203 1 009 Nip. 19660821 200604 1 007
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini para Ahli Waris dari Alm. RIDWAN ABD HAMID, yang telah meninggal
dunia pada tahun 1999

Dari perkawinannya yang sah dengan Istrinya. LETTY MARIA, maka lahirlah 03 ( Tiga ) orang anak kandung
yang masih hidup, yaitu :

1. LETTY MARIA
2. WIWIEK SUSILAWATI
3. HERI WANTO
4. BAMBANG APRIYANTO
Maka dari itu, kami menyatakan dengan sebenarnya di hadapan saksi, bahwa menyangkut sebidang tanah
pekarangan / pertanian / perumahan *) yang terletak di Kelurahan Mamboro Kecamatan Palu Utara Kota Palu,
dengan batas batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Mushollah

Sebelah Timur dengan : Tanah Kosong Sdr. RAMLI / MOH. ALYAS
Sebelah Selatan dengan : Jalan Baru
Sebelah Barat dengan : Tanah Kosong Sdr. WILLIAN INDRA IRAWAN

Bahwa tanah tersebut telah kami kuasai oleh Saudara / i / Ibu Kandung Kami yang bernama LETTY MARIA
atas peninggalan dari orang Tua kami ibu / Bapak saya Almh. RIDWAN ABD HAMID, yang di kuasai sejak tahun
1970. Oleh sebab itu pihak kami tersebut diatas mengakui / menyakini bahwa sebidang tanah tersebut adalah
bagiannya / miliknya dan tidak ada sangkut pautnya dengan pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris / Pewaris ini kami buat dan ditanda tangani dengan benar dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Para Ahli Waris / Pewaris
Yang Menyerahkan :

1. WIWIEK SUSILAWATI 1. (.......................................)

2. HERI YANTO 2. (..................................)

3. BAMBANG APRIYANTO 3. (........................................)

Yang Menerima

LETTY MARIA (......................................)

Mamboro, ....................................................................... Mamboro, .............................................................. 2015.

Nomor : ...................................................................... Nomor : .............................................................. 2015

Dikuatkan Oleh, Disaksikan dan Dibenarkan Oleh,

CAMAT PALU UTARA LURAH MAMBORO

WALAWATI, SE AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004 NIP. 19671203 199203 1 009

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN KEWARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para Ahli Waris dari Alm. RIDWAN ABD HAMID, yang telah meninggal
dunia pada tahun 1999, Dari perkawinannya yang sah dengan Istrinya. LETTY MARIA, maka lahirlah 03 ( Tiga )
orang anak kandung yang masing hidup 03 ( Tiga ) Orang anak yaitu :

1. LETTY MARIA ( Istri )

2. WIWIEK SUSILAWATI
3. HERI YANTO
4. BAMBANG APRIYANTO

Demikian kami, suami / istri / anak 03 ( Tiga ) orang anak kandung Ahli Waris tersebut *) adalah Ahli Waris / Pewaris /
dari mendiang Almh. RIDWAN ABD HAMID.

Para Ahli Waris tersebut :

1. LETTY MARIA 1. (.............................................)

2. WIWIEK SUSILAWATI 2. (................................................)

3. H E R I YANTO 3. (.............................................)

4. BAMBANG APRIYANTO 4. (................................................)

Mamboro, ......................................................................... Mamboro, .........................................................................

Nomor : ........................................................................ Nomor : ........................................................................

Mengetahui LURAH MAMBORO

KEPALA KECAMATAN PALU UTARA

WALAWATI, SE AZHAR DG SUTE, S.Sos

NIP. 19691115 199803 2 004 NIP. 19671203 199203 1 009

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu