SURAT KUASA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :

Alamat :
Pemegang KTP No :

Menerangkan berhubungan dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka
dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : DANY MIARSO, SH

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : PERUM GRIYA TIRTA AJI I-21 RT. 10 RW. 01 BAKALANKRAJAN

Pemegang KTP No : 3573012010810009

---K H U S U S---

Untuk keperluan tersebut maka yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun
dan dimanapun khususnya pada instansi dan pejabat di kantor / dinas yang dituju sesuai tujuan
pengurusan, memberikan keterangan-keterangan, surat-surat yang diperlukan, menerima tanda
terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya
maksud tersebut diatas tanpa ada yang dikecualikan.

Malang,

Penerima Kuasa Pemberi kuasa

DANY MIARSO, SH