Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN ULU MUSI


DESA TANJUNG AGUNG
Alamat :DesaTanjung Agung Kec. Ulu Musi, kab. Empat Lawang

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA


Nomor : / / KD-TA/UM/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Desa Tanjung Agung Kecamatan Ulu
Musi Kabupaten Empat Lawang yang menerangkan dengan sebenar nya bahwa :

Nama : RENA AMELIA


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : 27 Juli 2007
NIK : 1611036707070001
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Ulu Musi Kab. Empat Lawang

Bahwa benar yang namanya Diatas adalah benar-benar warga Desa Tanjung Agung Kec.
Ulu Musi Kab. Empat Lawang yang telah Meninggal Dunia pada :
Hari/Tangal : Jumat, 30 Juli 2007
Pukul : 12.00 WIB

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Tanjung Agung


Pada Tanggal : 15 Maret 2021

Kepala Desa

Drs. SURATNO,MH

Anda mungkin juga menyukai