Saya yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Desa Tanjung Agung Kecamatan Ulu
Musi Kabupaten Empat Lawang yang menerangkan dengan sebenar nya bahwa :
Bahwa benar yang namanya Diatas adalah benar-benar warga Desa Tanjung Agung Kec.
Ulu Musi Kab. Empat Lawang yang telah Meninggal Dunia pada :
Hari/Tangal : Jumat, 30 Juli 2007
Pukul : 12.00 WIB
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa
Drs. SURATNO,MH