PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN ULU MUSI

DESA TANJUNG AGUNG
Alamat :DesaTanjung Agung Kec. Ulu Musi, kab. Empat Lawang

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Nomor : / / KD-TA/UM/XII/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Desa Tanjung Agung Kecamatan Ulu
Musi Kabupaten Empat Lawang yang menerangkan dengan sebenar nya bahwa :

Nama : Zailan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Ulu Musi Kab. Empat Lawang

Bahwa benar yang namanya Diatas adalah benar-benar warga Desa Tanjung Agung Kec.
Ulu Musi Kab. Empat Lawang yang mengalami musibah kebakaran pada :
Hari/Tangal : Rabu, 14 Oktober 2020
Pukul : 12.00 WIB
Alamat : Desa Tanjung Agung Kec. Ulu Musi Kab. Empat Lawang
Idpel : 148510015291
Tarif/ Daya : Ri/450/Va
Nama : Sudarni

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Tanjung Agung

Pada Tanggal : 19 Desember 2020

Kepala Desa

Drs. SURATNO,MH