PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN LUBUK PAKAM

DESA LIMAU MANIS

KODE POS : 20358

SURAT KETERANGAN
Nomor: 472. 12/35/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Rugun Meliana br Hutapea

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Medan/ 05 Oktober 1975
Agama : Kristen
Alamat : Dusun XII Desa Limau Manis Kec. Tanjung Morawa
Kab. Deli Serdang

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 10 Juli 2018
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Limau Manis, 12 Juli 2018

Kepala Desa Limau Manis

SUMARBOWO EDY
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN BIRU-BIRU
DESA KUTOMULYO
KODE POS : 20358

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474. /

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Muntinah

Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir : 06 September 1934
Agama : Islam
Alamat : Desa Kutomulyo Kec.Biru – Biru
Kab.Deli Serdang

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 08 Maret 2013
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kutomulyo, Januari 2019

Kepala Desa Kutomulyo

SUMARBOWO EDY