Keterangan LAINYA

ABUPATENBANDUNGBARAT
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPEUNDEUY
DESA CIROYOM
Sekretariat : Jl. Raya Cirata No. 61 E-mail : desaciroyom2018@gmail.com Kode Pos 40558
SURAT KETERANGAN
Nomor : 26 / DS / III / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy
Kabupaten Bandung Barat, menerangkan :
1. N a m a : JAJA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 05 / 11 / 1958
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Ciroyom Hilir RT. 031 RW. 011 Desa Ciroyom
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
NIK : 321703 051158 0007
Bahwa orang tersebut diatas betul – betul telah menjual tanah Darat yang berlokasi di
Blok Pasir Langu, Kampung Nyalindung Desa Pasir Langu Kecamatan Cisarua Kabupaten
bandung Barat seluas 7.000 m2 ( tujuh meter persegi ) Kepada Bapak ASEP SUPRIATNA
dibayar Lunas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciroyom, 01 Maret 2019

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KAMALUDIN
Jenis Kelamin : laki - laki
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kp. Cijagra RT. 014 RW. 005 Desa Ciroyom
NIK KTP :
Menyatakan bahwa orang tersebut diatas adalah benar Ayah dari NENG HAMLAN
HOPIPAH dan betul – betul Cucu dari OMAN RUKMAN dan KHODIJAH.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ciroyom, 16 Januari 2019

An. Kepala Desa Ciroyom
Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS / I / 2017
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung,
Pekerjaan :
Alamat : Kp. Rt. RW. Desa Ciroyom
NIK KTP :
Telah meninggal pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : WIB
Di :
Dan meninggalkan para ahli waris sebagai berikut :
Hubungan
No Nama Umur Keterangan
Keluarga
Ciroyom, 2017
Kepala Desa Ciroyom
………………………….
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 007 / DS / I / 2017
Nama : IWAN SETIAWAN

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 04 – 04 - 1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Palumbon Rt. 001 RW. 001 Desa Citamiang
Kecamatan Maniis Kabupaten Purwakarta
Bahwa orang tersebut di atas benar – benar telah menikah dengan seorang istri yang ber :
Nama : SITI MAIDAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Cibitung Rt. 034 RW. 012 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705.430789.0012
CECEP AMARUDIN
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : .......... / DS / ......... / 2019
Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : Kp. .............................. RT . .......... RW . ........... Desa Ciroyom
NIK KTP : .........................................................................................................

Hari : .........................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................
Jam : .........................................................................................................
Di : .........................................................................................................
Hubungan
Keluarga
Ciroyom, ...........................2019
Kepala Desa Ciroyom
....................................
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 431 / DS / XII / 2018
Nama : A BASUKI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK KTP : 321705 021165 0012
Berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas bahwa E-KTPnya belum keluar masih dalam
proses.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ciroyom, 14 Desember 2018

a.n Kepala Desa Ciroyom
Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor :128/DS/II/2017
Nama : ADE
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 10 – 12 – 1971
Alamat : Kp. Cirata RT. 003 RW. 001 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 101271 0007
Berdasarkan data dari ketua RT dan RW setempat dan data yang ada . Menerangkan bahwa
orang tersebut diatas benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang status perkawinannya
DUDA.
mestinya.
Ciroyom, 17 Februari 2017

CECEP AMARUDIN
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 55 / DS / IV / 2019
Nama : UDIN SYAMSUDIN

Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Cicariu RT. 019 RW. 007 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 240360 0005
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang
pada saat ini tidak memiliki penghasilan tetap / pekerjaan tetap.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan maklum hendaknya dan untuk
Ciroyom, 24 April 2019

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 143 / DS / I / 2017
Nama : MANIK
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cirata RT 010 RW 004 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 451160 0002

Hari : Rabu
Tanggal : 19 – 10 – 2016
Jam : 14.30 WIB
Di : Rumah

Hubungan
Keluarga
1 UDIN NURDIN 59 Tahun Suami

Kepala Desa Ciroyom
DEDI ROSADI,S.IP.
NIP.197004142007011039
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 185/DS/III/2017
Nama : ANIK
Alamat : KP. Cirata RT. 010 RW. 004
Pekerjaan :_
Orang tersebut di atas adalah benar warga masyarakat kami yang telah meninggal dunia. Oleh
karena itu kepemilikannya atas kartu JamKesDa kami mohon untuk dialihkan kepada yang lebih
membutuhkan yaitu :
Nama : MISRA
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 10 Juli 1989
NIK KTP : 321705 100789 0016
mestinya.

Kepala Desa
Ciroyom
DEDI ROSADI,S.IP.
NIP.197004142007011039
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/III/2017
Nama : NURHASANAH
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung,07 – 07 – 1996
Alamat : Kp. Cibitung RT. 009 RW. 003 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 451197 0006
Orang tersebut di atas adalah benar warga masyarakat kami, berdasarkan pengakuan yang
bersangkutan bahwasnya pada hari ini, Kamis, 23 Maret 2017 saudara Nurhasanah tidak dapat
masuk kerja dikarenakan takjiah (melayat) ke Purwakarta.
mestinya.

A.N Kepala Desa Ciroyom
LIA INDRAYANI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 219 / DS / IV / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten
Bandung Barat, menerangkan :
Nama : ELSA LESTARI
Alamat : Kp. Gunung Hejo RT. 020 RW. 008 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 490394 0002
Bahwa orang tersebut telah meminta keterangan beda identitas antara E-Ktp dan KK :
Pada E-Ktp identitas nya :
Nama : ELSA LESTARI
NIK KTP : 321705 490394 0002
Sedangkan pada KK identitas nya :

Nama : ELSA LESTARI
NIK KTP : 321705 410189 0045
Kedua identitas tersebut orang nya itu – itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

LIA INDRAYANI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 32 / DS / III / 2019
Nama : SARIPUDIN
Alamat : Kp. Ciroyom Tengah RT. 006 RW. 002 Desa Ciroyom
Menerangkan bahwa, berdasarkan data yang ada dan pengakuan dari orang tersebut di
atas bahwa orang tersebut telah kehilangan Dokumen Penting yaitu Kartu Keluarga ( KK ),
dan telah memohon untuk membuat surat keterangan kehilangan.
mestinya.

A.n Kepala Desa Ciroyom
Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 240/DS/IV/2017
Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menerangkan bahwa tanah milik adat yang tercantum
dalam Kikitir/Girik Nomor : 2973 Persil : 81 Luas : 685 M2 , An. MENAH BINTI NADI.
Tanah tersebut betul betul tanah milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960 Tanah
tersebut dimiliki sejak tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut terletak di jalan Cirata Blok Cirata Kp. Cirata Desa Ciroyom
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat.
Dengan batas – batas Sebagai Berikut :
Utara : Jalan Desa
Timur : Tanah Darat / Tanah JUJU JUNAEDI
Selatan : Selokan / Tanah WAWAN
Barat : Tanah Darat / Tanah ATANG
atas bahwa orang tersebut telah kehilangan surat bukti pembelian emas sebesar 1 gram, dan telah
memohon untuk membuat surat keterangan kehilangan.
Dan menurut catatan di kantor kami Riwayat Tanha tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tanggal 24 – 04 – 1984 atas nama MENAH BINTI NADI Tercatat dalam buku C
No……………….. dan belum pernah berpindah tangan.
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
baik pemiliknya maupun batas – batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIFIKAT/SERTIFIKAT SEMENTARA.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat ini tidak benar,
maka kami bersedia dituntut dimuka siding pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
Mengetahui dan menggunakan Ciroyom, 18 April 2017

Keterangan tersebut di atas, a.n Kepala Desa Ciroyom
ENAH JUARIAH LIA INDRAYANI

DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
1. Sebidang tanah bekas Hak Milik adat, berupa Tanah Darat terdaptar dalam petok d
Huruf C. No. 2973 Persil No. 81 Klas I Luas 685 M 2 . Dengan segala sesuatu yang berada
di atasnya berupa Bangunan Rumah dan berbatasan dengan tanah – tanah milik
Utara : Jalan Desa
Timur : Tanah Darat / Tanah JUJU JUNAEDI
Selatan : Selokan / Tanah WAWAN
Barat : Tanah Darat / Tanah ATANG
Sunggunh – sungguh sejak tanggal 24 – 04 – 1984 adalah hak milik dari
Nama : MENAH B NADI
Alamat : Kp. Cirata RT.010 RW.004 Desa Ciroyom
Kecamatan Bandung Barat.
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga Negara Indonesia pekerjaan Ibu Rumah
Tangga.
3. Tanah tersebut sampai pada surat keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupuhn batas-
batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk Perumahan
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan ketentuan PP No. 10/1961 (pasal 18
ayat 1-25,1-26 ayat 1 dan 27 ayat 1).
HARGA TAKSIRAN
Tanah : Rp………………….…………………
Bangunan : Rp………………….…………………
Jumlah : Rp………………………………………

LIA INDRAYANI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 266 /DS/IV/2017
Nama : ENTIN SUPRIATIN

Alamat : Kp. Sindang Sari RT. 001 RW. 001 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 620286 0002
bersangkutan bahwasAnya pada hari ini, Kamis, 27 April 2017 saudara ENTIN SUPRIATIN
tidak dapat masuk kerja dikarenakan ada kepentingan keluarga.
mestinya.

LIA INDRAYANI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 266 /DS/IV/2017
Nama : OTANG JATNIKA

Jenis Kelamin : Laki -Laki
Pekerjaan : Pensiunan
NIK KTP : 321705 010343 0004
bersangkutan bahwasnya pada hari ini, Kamis, 27 April 2017 saudara ENTIN SUPRIATIN
tidak dapat masuk kerja dikarenakan ada kepentingan keluarga.
mestinya.

LIA INDRAYANI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 288 /DS/IV/2017
Nama : SUNITA
Alamat : Kp. Ciroyom hilir RT. 025 RW. 009 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 190827 0001
Orang tersebut di atas adalah benar warga masyarakat kami, yang memohon surat keterangan
bahwa terdapat kesalahan cetak Jenis kelamin pada KTP – El. Yang seharusnya Perempuan
menjadi Laki – laki.
mestinya.
Ciroyom, 8 M e i 2017
CECEP AMARUDIN
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/II/2017
Nama : NENGSIH
Alamat : Kp.Ciningul RT. 002 RW. 003 Desa Ciharashas
NIK KTP : 321705 410168 0026
Menerangkan bahwa, berdasarkan data yang ada dan pengakuan dari orang tersebut di atas.
Bahwa orang tersebut memiliki Usaha yag berdomisili di Desa Ciroyom, yaitu sebagai berikut :
Nama Usaha : Nasi Liwet
Alamat Usaha : Blok TRIPA RT. 002 RW. 001 Desa Ciroyom
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat.
Ciroyom, 18 Mei 2017

YUNUS, S.Pd.I
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/II/2017
Nama : IDEN ABD MUMIN

Alamat : Kp. Cikadu RT. 029 RW. 010 Desa Ciroyom
NIK KTP :
Menerangkan bahwa, berdasarkan data yang ada dan pengakuan dari orang tersebut di atas
bahwa orang tersebut telah kehilangan surat bukti pembelian emas sebesar 1 gram, dan telah
mestinya.
Ciroyom, 2017
Kepala Desa Ciroyom
…………………………
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 340 / DS / I / 2017
Nama : ENOK NURJANAH

Alamat : Kp. Cirata Rt. 002 RW.001 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705. 470867 0012

Hari : Jum’at
Tanggal : 25 Desember 2015
Jam : 09.00 WIB
Di : Rumah
Dikarenakan : Sakit
mestinya.
Ciroyom, 24 M e i 2017
Kepala Desa Ciroyom
DEDI
ROSADI,S.IP
NIP.197004142007011039
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 347 /DS/V/2017
Nama : NENI NURHANASAH

Alamat : Purnawarman Selatan RT. 042 RW. 008 Desa Sindang Kasih
Kecamatan Purwakarta Kabupaten Purwakarta
NIK KTP : 321401 410681 0006
Menerangkan bahwa, orang tersebut diatas berdomisili di KP. Cijagra RT. 015 RW. 005 dari
tahun 2010.
mestinya.
Kepala Desa Ciroyom
DEDI ROSADI, S.IP

NIP. 197004142007011039
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 366 / DS / VI / 2017
Nama : NENENG PATIMAH

NIK KTP : 321705 581081 0002
Berdasarkan data dari ketua RT dan RW setempat dan data yang ada . Menerangkan bahwa
orang tersebut diatas benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang status perkawinannya
JANDA.
mestinya.
Ciroyom, 05 Juni 2017

LIA INDRAYANI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/II/2017
Nama : JAMAR
NIK KTP : 321705 020374 0001
Menerangkan bahwa, berdasarkan keterangan dari RT. 025 RW. 009 dan pengakuan dari orang
tersebut di atas bahwa yang bersangkutan telah kehilangan Kartu Keluarga (KK) yang asli. Dan
telah memohon untuk membuat surat keterangan kehilangan.
mestinya.
Kepala Desa Ciroyom
DEDI ROSADI, S.IP

NIP. 197004142007011039
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 455/DS/II/2017
Nama : YUNI
NIK KTP : 321705 630195 0007
Menerangkan bahwa, berdasarkan keterangan dari RT. 020 RW. 008 dan pengakuan dari orang
tersebut di atas bahwa yang bersangkutan telah kehilangan Kartu Program Keluarga Harapan
(PKH). Dan telah memohon untuk membuat surat keterangan kehilangan.
mestinya.
a/n Kepala Desa Ciroyom
YUNUS,S.Pd.I
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 485/DS/VI/2017
Nama : SITI NURHALIJA

Pekerjaan : Bekerja
NIK KTP : 321705 540198 0003
Bahwa orang tersebut diatas benar warga masyarakat kami dan telah memohon surat
Keterangan Ijin Cuti. Akan menikah dari tanggal 03 Juli 2017 s/d 05 Juli 2017.
mestinya.

CECEP AMARUDIN
DESA CIROYOM
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /DS/VIII/2017
Kabupaten Bandung Barat, menyatakan bahwa pada tanggal 02 Agustus 2017, telah datang
petugas PLN dalam rangka survey lokasi penerima manfaat LISDES tahun 2017 yang sudah
terpasang instalasi .
Adapun hasil survey lapangan, tidak ada keluhan atau komplen dari pihak warga
penerima manfaat bantuan LISDES atau sesuai degan apa yang diharapkan.
Kami selaku pihak pemerintahan Desa sangat mengharapkan agar pemasangan listrik
untuk secepatnya. Agar semakin cepat pula warga masyarakat kami menerima manfaatnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, sesuai dengan kenyataan sesungguhnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciroyom, 02 Agustus 2017

Kepala Desa Ciroyom
DEDIROSADI.S.IP
NIP. 17900414200701 1 039
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 510 /DS/VIII/2017
Nama : DIDING SOEMARDI

NIK : 321705 040264 0001
Jenis Kelamin : Laki – laki
Bahwa orang tersebut di atas benar warga masyarakat kami yang berkelakuan baik dan
telah memohon surat Keterangan Serbaguna. Untuk melengkapi persyaratan pelatihan WUB
selama + 5 (lima) hari.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : H. WAWAN SUWANDI

N.I.K : 321408 110758 0001
Jabatan : Kepala Desa Ciroyom
Menerangkan bahwa :
Nama : GUGUM GUMILAR
N.I.K : 321705 240380 0006
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
Orang tersebut di atas belum memiliki rumah dan tidak tercatat memiliki rumah dalam
pencatatan kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

N.I.K : 321408 110758 0001
Menerangkan bahwa :
Nama : KIKI BARLIAN
N.I.K : 321705 240380 0006
Orang tersebut di atas belum memiliki rumah dan tidak tercatat memiliki rumah dalam
pencatatan kami.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/IX/2017
N a m a Kelompok :KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat Desa Ciroyom)
Alamat Kantor :Jl. Raya Cirata RT. 002 RW. 001 Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy
Kabupaten Bandung Barat
No SK : 26/KEP/2017
Tanggal Terbit SK : 13 September 2017
Menyatakan bahwa KSM Desa Ciroyom tersebut dibentuk untuk melaksanakan Program
Rumah Tidak Layak Huni (RUTILAHU) Tahun 2017 di wilayah Desa Ciroyom.
Untuk itu kami merekomendasikan agar KSM membuat rekening atas nama KSM DESA
CIROYOM demi kelancaran program tersebut.
mestinya.
Ciroyom, 13 September 2017

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/XI/2017
Nama : ATI
Alamat : Kp. Cijagra RT 016 RW 006 Desa Ciroyom
NIK : 321705 600560 0004
Menerangkan bahwa, berdasarkan keterangan dari RT. 016 RW. 006 dan pengakuan dari
orang tersebut di atas bahwa yang bersangkutan telah kehilangan E-KTP yang asli. Dan telah
mestinya.
Ciroyom, 15 November 2017
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/XI/2017
Nama : JUDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 17-05-1965
Alamat : Kp. Cileutik RT. 007 RW. 007 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 170565 0009
Nama : CICIH
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 08-08-1959
Alamat : Kp. Cileutik RT. 007 RW. 007 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 480859 0003
Bahwa orang tersebut diatas benar warga masyarakat kami Bahwa Orang tersebut betul-
betul Telah Menikah.
mestinya.

RIDWAN ALAWI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/XI/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy
Nama : AI SITI ROFIAH

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Cijagra No. 139 RT. 012 RW. 005 Desa Ciroyom
NIK : 321705 540197 0003
Berdasarkan data dari ketua RT dan RW setempat dan data yang ada. Menerangkan
bahwa orang tersebut diatas benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang status
perkawinannya Belum Kawin.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/XI/2017
Nama : EEN
NIK : 321705 501080 0028
perkawinannya Kawin.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/XI/2017
Nama : AI SITI ROFIAH

Alamat : Kp. Cijagra No. 139 RT. 012 RW. 005 Desa Ciroyom
NIK : 321705 540197 0003
perkawinannya Belum Kawin.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/XII/2017
Nama : ASMITA
NIK : 321705 181071 0002
Berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas dan ditinjau dari data yang ada.
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang
memiliki Kontrakan sebanyak 8 lokal dengan ukuran 4 x 3 M yang berlokasi di Kp. Cirata RT
003 RW 001 Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : IDEN ABD MUMIN

NIK :
Menerangkan bahwa, berdasarkan data yang ada dan pengakuan dari orang tersebut di atas
bahwa orang tersebut telah Menikah.
mestinya.
Ciroyom, 2017
Kepala Desa Ciroyom
…………………………
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI SOPIAH

Tempat/Tgl. Lahir : Bandung Barat, 18 – 05 – 2002
NIK : 321705 580502 0002
atas bahwa orang tersebut tinggal bersama :
Nama : EROS ROSIDAH
NIK : 321705 661270 0001
mestinya.

AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : NUNUNG
NIK : 321705 450881 0004
atas bahwa orang tersebut telah membeli sebidang Tanah Darat Blok Gunung Hejo dengan
NOP 32.06.340.012.008-0206.0 dari saudari TITI B USUP.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : ONAH
Alamat : Kp. Sindangsari RT. 001 RW. 001 Desa Ciroyom
NIK : 321705 460750 0010
atas bahwa orang tersebut betul – betul telah lanjut usia ( Jompo ) dan layak mendapat bantuan.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : ENDA
NIK : 321705 410742 0126
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : OMAH
NIK : 321705 410739 0060
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : OYEH
NIK : 321705 621040 0001
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS / I / 2018
Nama : AI SITI DAMIRA

NIK : 321705 421075 0003
Berdasarkan data dari ketua RT dan RW setempat dan data yang ada . Menerangkan
perkawinannya JANDA.
mestinya.

RIDWAN ALAWI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/I/2018
Nama : DEDI SUPRIADI

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06 – 11 – 1975
Status : Kawin
NIK : 321705 061175 0007
Orang tersebut di atas sudah memiliki rumah dan telah tercatat memiliki rumah dalam
pencatatan kami.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS / I / 2018
Nama : M. HALIMAH
NIK : 321705 420757 0009
Berdasarkan data dari ketua RT dan RW setempat dan data yang ada . Menerangkan
bahwa orang tersebut benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang bertempat tinggal pada
alamat diatas.
mestinya.

AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 23 / DS / I / 2018
Nama : FAIZAL AKBAR

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 321705 140111 0001
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar benar anak kandung dari BOHIM dan
YAYAH.
mestinya.

AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 25 / DS / I / 2018
Nama : SAEPULOH
Alamat : Kp. Cibodas RT. 027 RW. 010 Desa Ciroyom
NIK : 321705 200583 0001
Berdasarkan pengakuan dari keluarga yang bersangkutan dan ditinjau dari data yang ada.
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar benar pada saat ini berada di luar kota untuk
kepentingan pekerjaan.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 29 / DS / II / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N.I.K : 321408 110758 0001
Alamat : Kp. Ciroyom Tengah Rt/Rw 004/002 Desa Ciroyom Kec.
Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
Menerangkan bahwa tanah wakaf madrasah Al- Mubarokah blok cipariuk persil
83 kelas 3 dengan luas 300 m2 SPPTnya belum dimutasi dan masih atas nama orang lain.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 32 /DS/II/2018
Nama : YUDA FIRNANDA

NIK : 321705 121298 0002
atas bahwa orang tersebut Belum Menikah.
mestinya.

RIDWAN ALAWI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 35 / DS / II / 2018
Nama : LUKMAN NURHAKIM

NIK : 321705 060690 0015
atas bahwa Kartu Keluarga orang tersebut sedang dalm proses.
mestinya.

AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS / II / 2018
Nama : DADANG PRANANTA

Tempat/Tgl. Lahir : Pandang, 27 – 03 – 1972
Alamat : jl. Jingga Prabu No. 19 RT. 003 RW. 011 Desa Cipeundeuy
Kecamatan padalarang Kabupaten Bandung Barat
NIK : 327315 270372 0004
Menerangkan bahwa, tanah tersebut sedang diajukan program sertifikat PTSL.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS / II / 2018
Nama : MAESAROH
NIK : 321705 470373 0002
Menerangkan bahwa, orang tersebut sedang bekerja di Luar Negeri.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/II/2018
Nama : TURI BIN SAHMAN

NIK KTP : 321705 111062 0009
Menerangkan bahwa, berdasarkan data yang ada di kantor kami bahwa orang tersebut di
atas benar-benar telah Meninggal dunia pada :
Hari : Senin
Tanggal : 16 Maret 2016
Tempat : Di rumah
Dikarenakan : Sakit
mestinya.
Ciroyom,27 Februari 2018

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/II/2018
Nama : IIN ROHAETI

NIK : 321705 520765 0011
atas bahwa orang tersebut status perkawinannya Janda ( Cerai Mati ).
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : ADING TAJUDIN

NIK : 321705 040450 0001
Adalah benar warga Desa kami yang telah memohon keterangan kepada kami dalam
rangka melengkapi persyaratan pengajuan administrasi Pembuatan BPJS sehari Aktif ke Kantor
Dinas Sosial.
Keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan
bahwa betul orang tersebut di atas akan membuat Kartu BPJS.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : ALI
Alamat : Kp. Sindangsrai RT. 001 RW. 001 Desa Ciroyom
NIK : 321705 291295 0008
atas bahwa orang tersebut telah Menikah.
mestinya.

JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : KOYAH
NIK KTP :-
Hari : Senin
Pukul : 14.00
Tempat : Di rumah
Dikarenakan : Sakit
mestinya.

JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : ASEP TENDI SANJAYA

NIK : 321705 150971 0007
atas bahwa SPPT tanah yang luasnya 340 m2 persil 147 dengan no leter C 835 Blok Ciparana
benar – benar hilang/Tidak ada.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : MUSLIANA
Jenis Kelamin : Laki - Laki
NIK KTP / SIM : 8208 1331 3247
atas benar-benar telah Cerai mati/ Duda.
mestinya.

KASI Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 115 / DS / III / 2018
Nama : WAHIDIN
Jenis Kelamin : Laki – Laki
NIK : 321705 010777 0117
Menerangkan bahwa, orang tersebut sedang bekerja di Kalimantan
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 116 / DS / III / 2018
Nama : JUBAEDAH
NIK : 321705 68088 80002
Menerangkan bahwa, orang tersebut akan melakukan persiapan acara pernikahan.

Hari : Senin s/d Rabu
Tanggal : 19 s/d 21 Maret 2018
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : PACHRUDIN
Alamat : Kp. Sindangsrai RT. 001 RW. 001 Desa Ciroyom
NIK : 321705 250774 0004
Menerangkan bahwa, berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas bahwa orang
tersebut Kartu Keluarganya masih dalam proses pembuatan.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : DIDAH JUBAEDAH

NIK : 321705 680960 0001
Menerangkan bahwa, berdasarkan dari data yang ada dan pengakuan dari orang tersebut
di atas bahwa orang tersebut status perkawinannya Janda ( Cerai Mati ).
mestinya.

KASI Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS / III / 2018
Nama : DADANG PRANANTA

Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 27 / 03 / 1972
Alamat : Jl. Jingga Prabu No. 19 Kota Baru Parahyangan RT. 003 RW.
011 Desa Cipeundeuy
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat
NIK : 327315 270372 0004
Menerangkan bahwa, berdasarkan dari data yang ada dan pengakuan dari orang tersebut
di atas bahwa Tanah atas nama Bapak DADANG PRANANTA sedang dalam proses pembuatan
Sertpikat.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : TAWA HIDAYAT

NIK : 321705 170287 0009
Menerangkan bahwa, berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas bahwa orang
tersebut Kartu Keluarganya masih dalam proses pembuatan.
mestinya.

KASI Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : MUSLIANA
NIK KTP / SIM : 8208 1331 3247
atas benar-benar telah Cerai mati/ Duda.
mestinya.

KASI Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : WAWAN RUSWANDI

Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 16 – 07 – 1955
NIK KTP : 321705 160755 0003
Hari : Kamis
Tanggal : 22 September 2016
Tempat : Di rumah
Dikarenakan : Sakit
mestinya.

YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : AN AN ABDUL QODIR

NIK KTP : 321705 050797 0001
Menerangkan bahwa, berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas benar-benar

telah Kehilangan Gadget/Tab Mrek Asus pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 04 April 2018
Tempat : Di rumah
Pukul : 01.00 WIB
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : RABIH NIZZAR ZIRHAMI

Pekerjaan : Belum Bekekrja
NIK KTP :-
Menerangkan bahwa, berdasarkan data yang ada di kantor kami bahwa orang tersebut di atas
benar-benar telah Meninggal dunia pada :
Hari : Selasa
Tempat : Di rumah
Dikarenakan : Sakit
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : AJANG
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung 12 – 05 – 1962
Adalah benar warga masyarakat kami yang penghasilannya termasuk kategori kurang
mampu dan pada saat ini masih mempunyai anak sekolah yang memerlukan banyak biaya, orang
tersebut diatas saat ini sedang bekerja di PT. UP PJB Cirata yang kontrak kerjanya akan habis
pada akhir tahun 2018. Maka dari itu kami Pemerintah Desa Ciroyom memohon kepada Bapak
Pimpinan PT. UP PJB Cirata untuk memperpanjang kontrak kerja orang tersebut diatas.
Demikian surat keterangan permohonan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/V/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :
Nama : CICAH
NIK KTP : 321705 430582 0002
Menurut Keterangan yang bersangkutan bahwa telah kehilangan ( Surat pembelian

emas ) dengan data sebagai berikut :
Tempat kejadian : di warung sekitar wilayah buangan cirata

Waktu kejadian : Minggu, 06 Mei 2018
Pukul 08.00 WIB
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/V/2018
Nama : ECIN KURAESIN
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 0 2 – 05 – 1982
NIK KTP : 321705 430582 0002

Tempat kejadian : di warung sekitar wilayah buangan cirata

Waktu kejadian : Minggu, 06 Mei 2018
Pukul 08.00 WIB


Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/V/2018
Nama : ABDUL MUJIB KHARIFIL
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp. Cibitung RT 033 RW 012 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 040766 0001
Bahwa nama tersebut benar – benar warga Desa Ciroyom telah memohon Surat
Permohonan kepada kami guna melengkapi persyaratan pengajuan pemasangan baru standar
meteran listrik dengan 450 VA untuk Mesjid Al-Muawanah yang berada di wilayah Kp. Cibitung
RT 033 RW 012 Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy Kabupate Bandung Barat untuk
diajukan ke KCP PLN Cipeundeuy.
Keterangan ini kami berikan kepadanya dengan berdasarkan pertmbangan bahwa listrik
tersebut akan digunakan untuk kepentingan umum/sosial.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ketua RW 012 Ketua RT 033
ENCE AEP SAEPUDIN
Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/VI/2018
Nama : ATIKAH
NIK KTP : 321705 500700 0015
Menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang
status perkawinannya BELUM KAWIN.
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/VI/2018
Nama : MAHPUDIN
NIK KTP : 321705 080487 0008
Berdasarkan pengakuan dari isteri orang tersebut di atas bahwa orang tersebut diatas
benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang sedang bekerja di luar kota.
mestinya.

RIDWAN ALAWI
DESA CIROYOM
KETERANGAN KRONOLOGIS PERNIKAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada tanggal 17 Februari 2014
telah menikah :
Nama : AMIN FAUZI BIN SUI

Pekerjaan : Buruh
Dengan saudara
Nama : WULAN SARY BINTI HERI IRAWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Mojokerto, 23 – 02 – 1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Desa. Lingga Kuamang
Berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas dan ditinjau dari data yang ada
Menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang
telah memiliki anak pertama yang lahir di Rumah Sakit Kartini Padalarang pada tanggal 25
Juni 2015 dan melahirkan kembali anak ke-2 di RSUD Cikalongwetan pada tanggal 28 Juni
2018.
Demikian surat keterangan kronologis pernikahan ini kami buat untuk diketahui dan

Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI AMIN FAUZI

DESA CIROYOM
KETERANGAN KRONOLOGIS PERNIKAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : AMIN FAUZI

Pekerjaan : Buruh
NIK : 321705 110871 0005
Telah melaksanakan pernikahan yang pertama pada tanggal 05 Februari 1994 dengan
saudara :
Nama : WIWI YULIANI
Alamat : Kp. Cisalak RT. 002 RW. 009 Desa Sirnagalih
Yang telah dikaruniai 2 (dua) anak yaitu WINDI OKTAPIANI dan ASEP MISBAH
sesuai Kartu Keluarga dengan No. 3217051101100003 yang tercantum terdiri dari :
NO NAMA LENGKAP NIK
1 AMIN FAUZI 321705 110871 0005
2 WINDI OKTAPIANI 321705 651950 0005
3 ASEP MISBAH 321705 110997 0006
Dan telah bercerai pada tanggal 25 Juli 2006. Kemudian, menikah kembali dengan
saudara WULAN SARI pada tanggal 17 Februari 2014.
Demikian keterangan kronologis pernikahan ini kami buat untuk diketahui dan

Mengetahui, Yang menyatakan,
Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR AMIN FAUZI
SURAT KETERANGAN
DESA CIROYOM
Nomor : /DS/VII/2018
Nama : NANANG KOSIM

Tempat/Tgl. Lahir : Cipeundeuy, 08 – 06 – 1985
NIK KTP : 321705 080585 0002
Bahwa orang tersebut diatas benar – benar warga Desa Ciroyom telah memohon Surat
Keterangan kehilangan STNK Motor dengan nomor polisi D 4103 UCQ dengan data sebagai
berikut.
Tempat kejadian : di Sekitar perjalanan Cirata Cipeundeuy.
Waktu kejadian : Kamis, 14 Juni 2018
Pukul 16.00 WIB
mestinya.
Ciroyom, 05 Juli 2018

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 317/DS/VII/2018
Nama : HENDRI ROCHENDI

Tempat/Tgl. Lahir : Cimahi, 11 – 11 – 1961
NIK KTP : 321705 111161 0006
Menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang
telah terdaftar sebagai pemilih KPPS.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : LILIS SUNDARI

Jenis Kelamin : Perempua
NIK KTP : 321705 500597 0009
status perkawinannya (Belum Kawin).
mestinya.

KASI Pemerintahan
RIDWAN ALAWI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 422 / DS / XI / 2018
Nama : ENDANG IRIYADI

Pekerjaan : WIRASWASTA
NIK KTP : 321705 130666 0003
Berdasarkan pengakuan dari isteri orang tersebut di atas bahwa orang tersebut diatas
benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang sedang bekerja di luar kota ( Palembang ).
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 320/DS/VII/2018
Nama : ERNA SETIANI

NIK KTP : 321705 540791 0002
telah terdaftar sebagai pemilih KPPS.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : EKA YULIAH

NIK KTP : 321705 540700 0004
menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar-benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang
mestinya.

KASI Pemerintahan
RIDWAN ALAWI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : FINA FATMAWATI

NIK KTP : 321705 590400 0005
mestinya.

KASI Pemerintahan
RIDWAN ALAWI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 363 / DS / IX / 2018
Nama : SITI FATONAH

atas bahwa orang tersebut telah kehilangan surat bukti / Dokumen pembelian emas dan seisi
dompet, telah memohon untuk membuat surat keterangan kehilangan.
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/V/2018
Nama : ARESTIA MARDIANTI

NIK KTP : 321705 670300 0005
mestinya.
Ciroyom, 09 Oktober 2018

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 426 / DS / XII / 2018
Nama : SARIP HIDAYAT

NIK KTP : 321705 190300 0004
mestinya.

an. Kepala Desa Ciroyom
Kasi Kesejahteraan
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 395 / DS / X / 2018
Nama : SAEPULOH
NIK : 321705 200583 0001
Berdasarkan pengakuan dari keluarga yang bersangkutan dan ditinjau dari data yang ada.
Menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar benar pada saat ini berada di luar kota untuk
kepentingan pekerjaan.
mestinya.

An Kepala Desa Ciroyom
Kasi Pemerintahan
RIDWAN ALAWI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 402 / DS / X / 2018
Nama : MOECHTAR
Alamat : Kp. Sindang Sari RT. 001 RW. 001 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 161084 0004
status perkawinannya Duda Cerai dari seorang Perempuan yang bernama AI YUSTIANI.
mestinya.

Kasi Kesra
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 418 / DS / XI / 2018
Nama : LUKMAN NULHAKIM

NIK KTP : 321705 050986 0001
status perkawinannya Duda Cerai dari seorang Perempuan yang bernama Sopa Fadilah.
mestinya.

JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 418 / DS / XI / 2018
Nama : ABDUROHMAN
NIK KTP : 321705 080882 0014
menerangkan bahwa tanah yang dimiliki ABDUROHMAN SPPT tanah tersebut masih atas
nama GOJALI dengan No Blok 006 Cijagra NOP 0253 karena SPPT tersebut belum dimutasi.
mestinya.

JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : /DS/XI/2018
Nama : SARININGSIH
Alamat : Kp. Cikadu RT 28 RW 10 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705.440577 0003
Menerangkan bahwa, berdasarkan pengakuan yang bersangkutan bahwa orang tersebut di atas
telah kehilangan barang barang berharga sebagai berikut :
1 2 Buah Gelang Emas beserta Surat suratnya seberat ±5 Gram
2 Surat bukti pembelian sepasang anting dan kalung Emas
3 Kartu Token Listrik berupa ID KWH
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 42 / DS / III / 2019
Nama : SOLIHIN
NIK KTP : 321705 211064 0001
Menerangkan bahwa berdasarkan pengakuan yang bersangkutan bahwa orang tersebut di atas
telah kehilangan barang barang berharga sebagai berikut :
1 Surat Tanda Pembelian Emas Seberat 2 Gram.
mestinya.

JANA
SURAT KETERANGAN
DESA CIROYOM
Nomor : 04 / DS / I / 2019
Nama : EMUS MULTIYONO

Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 19 / 01 / 1981
NIK KTP : 321525 190181 0001
Berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas bahwa Kartu KIS nya tidak keluar /
tidak sampai ke tangan orang tersebut diatas.
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor :14 / DS / II / 2019
Nama : AI SITI DAMIRA

NIK KTP : 321705 421075 0003
Berdasarkan data dari ketua RT. 018 RW. 007 setempat dan data yang ada pada Kantor
kami. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar benar warga
masyarakat Desa Ciroyom yang status perkawinannya CERAI MATI.
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 17 / DS / II / 2019
Nama : EGI GUNAWAN

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
NIK KTP : 321705 290400 0004
Berdasarkan dari pengakuan orang tersebut diatas bahwa orang tersebut telah kehilangan
KIS ( Kartu Indonesia Sehat ) .
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 18 / DS / II / 2019
Nama : Ust. SULAEMAN, S.Pd.I

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Spesialisasi : Keluarga Sakinah
Bahwa yang bersangkutan benar – benar telah melaksanakan bimbingan Penyuluhan
diwilayah Desa Ciroyom dan selalu hadir memberikan bimbingan Penyuluhan di Masjid dan
Majelis Taklim diwilayah Desa Ciroyom sejak tahun 2017 s/d sekarang
Demikian surat keterangan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kasi Kesejahteraan
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 27 / DS / III / 2019
Nama : IWAN SETIAWAN

Tempat/Tgl. Lahir : Purwakarta, 04 / 04 / 1984
NIK KTP : 321407 040484 0005
Bahwa orang tersebut diatas benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang telah menikah
dengan seorang Perempuan bernama SITI MAIDAH pada Tanggal, 02 Juli 2016.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN

NIK KTP : 321705 680960 0001
kami. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar - benar warga
masyarakat Desa Ciroyom yang status perkawinannya CERAI MATI.
mestinya.

AN. Kepala Desa Ciroyom
Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 35 / DS / III / 2019
Nama : IIN SODIKIN

Tempat/Tgl. Lahir : Garut, 22 / 06 / 1954
NIK KTP : 321408 220654 0002
status perkawinannya telah menikah dengan seorang Perempuan yang bernama N.
OSNAMAH pada tahun 1990.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor: 36 / DS / III / 2019
Nama : EKA FITRIANI

Tempat/Tgl. Lahir : Bandung 19 – 03 – 1996
Alamat : Kp. Ciroyom Tengah RT 04 RW 02 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 5903960003
Berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas menerangkan bahwa orang tersebut
memiliki rumah dengan Ukuran ± 5 X 8 M² yang berlokasi di Kp. Ciroyom Tengah RT 04 RW
02 Desa Ciroyom.
mestinya.

Kasi Kesra
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 39 / DS / III / 2019
Nama : ETI SUKAETI

NIK KTP : 321705 410175 0084
kami. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar - benar warga
masyarakat Desa Ciroyom yang statusnya adalah CERAI MATI, JANDA dari Saudara
RAHMAT.
mestinya.

Kasi Kesra
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor :43 / DS / III / 2019
Nama : SUSILAWATI
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Gunung Hejo RT 21 RW 08 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 4710980005
Berdasarkan keterangan dari ketua RT. 021 RW. 08 dan data yang ada di Kantor kami.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar - benar warga masyarakat
Desa Ciroyom yang pada tanggal 15 – 16 April 2019 akan melaksanakan pernikahan.
mestinya.

Kasi Kesra
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 44 / DS / III / 2019
Nama : HALIMAH
Alamat : Kp. Cirata RT 10 RW 04 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 6202810001
Berdasarkan keterangan dari ketua RT.10 RW 04 dan data yang ada di Kantor kami.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar - benar warga masyarakat
Desa Ciroyom yang pada hari/tanggal Selasa – Rabu 02 – 03, April 2019 akan melaksanakan
pernikahan untuk putrinya yang bernam RISKA SOPIAH.
mestinya.

Kasi kesra
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 46 / DS / IV / 2019
Nama : MUSTOPA
NIK KTP : 321705 120659 0004
Berdasarkan keterangan dari ketua RT. 019 RW. 007 dan data yang ada di Kantor kami,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar - benar warga masyarakat
kami yang penghasilan perbulannya Rp. 500.000,- s/d 750.000,-.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 48 / DS / IV / 2019
Nama : DINI BINTI SALIM

NIK KTP : 321705 690980 0003
Bahwa orang tersebut diatas benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang telah
memohon surat keterangan telah kehilangan Dokumen Penting yaitu Kartu Keluarga ( KK ).
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 51 / DS / IV / 2019
Nama : EKA FITRIANI

NIK KTP : 321705 590396 0003
Orang tersebut diatas adalah pemilik bangunan rumah yang terletak di blok Ciroyom
Tengah / Kp. Ciroyom Tengah RT 004 RW 002 dengan luas ± 100 m2.
Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara : Tanah milik Lia
Timur : Tanah milik Mimin
Selatan : Selokan
Barat : Tanah milik Rina
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 52 / DS / IV / 2019
Nama : AI SUSILAWATI
NIK KTP : 321705 550284 0001
status perkawinannya telah menikah dengan seorang Laki - laki yang bernama ENCU
SAEHONI pada tanggal 19 Maret 2015
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 53 / DS / IV / 2019
Nama : JAJANG SUPRIADI

Alamat : Jl. Cihanjuang RT. 004 RW. 003 Desa Cihanjuang
Kecamatan Parongpong Kabupaten Bandung Barat
NIK KTP : 321702 050576 0005
Berdasarkan data yang ada, bahwa orang tersebut diatas Sertifikat Tanahnya yang
berlokasi di Blok Gunung Hejo RT. 020 RW. 008 Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy
kabupaten Bandung Barat sedang dalam Proses Pemberkasan dengan Nomor berkas 142114 dan
Nomor Sertifikat 1979.
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 54 / DS / IV / 2019
Nama : TATI MULYATI

NIK KTP : 321705 490358 0005
Berdasarkan data yang ada, bahwa orang tersebut diatas Sertifikat Tanahnya yang
berlokasi di Blok Cijagra RT. 015 RW. 006 Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten
Bandung Barat sedang dalam Proses Pemberkasan dengan Nomor berkas 91391 dan Nomor NIB
01624.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 60 / DS / V / 2019
Nama : USMAN KUSMARA

NIK KTP : 321705 120674 0014
Berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas bahwa Istrimya benar - benar warga
masyarakat Desa Ciroyom yang sedang bekerja di Luar Negeri ( Kairo ).
mestinya.

YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 61 / DS / V / 2019

Berdasarkan pengakuan dari orang tersebut di atas tidak pernah menerima tunjangan atau
bantuan apapun dari pemerintah.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT PERNYATAAN
Nama : SULAEMAN
Jenis Kelamin : laki - laki
NIK : 321705 190487 0006
Menyatakan bahwa orang tersebut diatas adalah benar Ayah dari SOLEH KOMARA
dan mengijinkan untuk dimasukan ke Kartu Keluarga WALIM sebagai Kakeknya.
mestinya.

Kasi Kesra
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 67 / DS / V / 2019
Nama : DEDI MUNAWAR

NIK KTP : 321705 170769 0003
Berdasarkan data yang ada dikantor kami bahwa orang tersebut di atas adalah benar -
benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang pada saat ini sedang bekerja di Luar Negeri
( Brunai Darusalam ).
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 73 / DS / V / 2019
Nama : SITI JUARIAH

NIK KTP : 321705 470978 0009
Berdasarkan keterangan dan data yang ada dikantor kami bahwa orang tersebut di atas
adalah benar - benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang pada saat ini Kartu Keluarga
barunya sedang dalam proses.
mestinya.

KASI Kesejahteraan
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 88 / DS / VII / 2019
Nama : N EPON
NIK KTP : 321705 460845 0009
benar warga masyarakat kami yang statusnya pada saat ini Janda dari H U NATAPRAWIRA.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 97 / DS / VII / 2019
Nama : AEP SAEPUDIN

NIK KTP : 321705 200870 0007
Orang tersebut diatas telah meninggal dunia di Saudi Arabia dan berdasarkan persetujuan
pihak keluarga bahwa Jenazah orang tersebut diatas untuk dimakamkan di Saudi Arabia.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 88 / DS / VII / 2019
Nama : ENOK
NIK KTP : 321705 551066 0007
benar warga masyarakat kami yang statusnya pada saat ini Cerai Hidup dari Ade Sukatma.
mestinya.

KASI Kesejahteraan
YUNUS
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 115 / DS / VIII / 2019
Nama : AMINAH
NIK KTP : 321705 630779 0004
Menurut Keterangan yang bersangkutan bahwa telah kehilangan (Buku Tabungan BNI)
dengan data sebagai berikut :
Tempat kejadian : di sekitar Rumah

Waktu kejadian : Jumat, 02 Agustus 2019
Pukul 10.00 WIB
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS / VIII / 2019
Nama : KHOLID SUHERMAN

Alamat : Kp. Ciroyom Tengah RT 06 RW 02 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 0101700109
Menurut Keterangan yang bersangkutan bahwa telah kehilangan Buku Tabungan BRI
bantuan Program Indonesia Pintar (KIP) dengan data sebagai berikut :
Nomor KIP : 32171709008822

Nama Siswa : KHOIRUL MUSLIH
Sekolah : MI CIROYOM III
Nomor Rekening : 411501007508509
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 115 / DS / VIII / 2019
Nama : OSIH
NIK KTP : 321705 500150 0002
benar warga masyarakat kami yang statusnya pada saat ini Cerai Mati ( Janda ) dari WIWI
BIN USUP.
mestinya.

KASI Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 116 / Ds. Ciroyom / VIII / 2019
Nama : CASTIM
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 15 / 09 / 1974
NIK KTP : 321705 150974 0001
Menurut Keterangan yang bersangkutan bahwa telah kehilangan Kartu Tanda

Penduduk Elektrik ( E-KTP ) dengan data sebagai berikut :
Tempat kejadian : di warung buangan cirata

Waktu kejadian : kamis, 08 Agustus 2019
Pukul 06.00 WIB
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : H. FACHRURODJI
Jenis Kelamin : laki – laki
NIK KTP : 321705 110438 0004
benar warga masyarakat kami yang telah memberikan sarana untuk kepentingan umum yaitu
PAUD NURUL HUDA yang beralamat di Kp. Sindangsari RT. 001 RW. 001 Desa Ciroyom
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat. Dan tanah yang dipergunakan oleh PAUD
NURUL HUDA hanya hak guna pakai yang terletak di Blok sindangsari Persil 68 Kohir 1973
dengan luas tanah 200 m2 luas bangunan 35 m2.
Demikian surat keterangan hak guna pakai ini kami buat untuk diketahui dan

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 169/ DS / VIII/ 2019
N a m a KWH : TPU CICARIU

Sesuai pengawasan kami dilapangan, bahwa TPU CICARIU yang berada di wilayah kp
Kp. Cicariu RT. 019 RW. 007 Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung
Barat untuk fasilitas umum belum ada penerangan listrik.
Adapun surat keterangan ini digunakan untuk permohonan pemasangan listrik baru
dengan daya 450 Va dengan tarif sosial.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI HODIJAH

NIK KTP : 321705 611285 0006
Menerangkan berdasarkan pengakuan yang bersangkutan bahwa orang tersebut di atas telah
kehilangan barang barang berharga yang lokasi kejadiannya di rumah, adapun barang berharga
adalah sebagai berikut :
1. Surat Tanda Pembelian Emas Seberat 9 Gram.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 138 / Ds. Ciroyom / IX / 2019
Nama : KARTOBI
NIK KTP : 321705 031152 0001
Menerangkan berdasarkan pengakuan yang bersangkutan bahwa orang tersebut di atas telah
kehilangan 1 Buah Buku Nikah yang lokasi hilangnya adalah di rumah,
mestinya.

KASI Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : IMAN
Pekerjaan : BELUM / Tidak Bekerja
NIK KTP : 321705 190389 0001
Berdasarkan data dari ketua RT dan RW setempat dan data yang ada, menerangkan
perkawinannya DUDA.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan

An. Kepala Desa ciroyom
Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / Ds. Ciroyom / IX / 2019
Nama : SUKANDAR
Menerangkan berdasarkan pengakuan yang bersangkutan bahwa orang tersebut di atas

telah kehilangan barang barang berharga yang lokasi kejadiannya diwarung Buangan Cirata,
adapun barang berharga adalah sebagai berikut :
1. E-KTP
2. STNK
3. HP NOKIA
4. Uang sejumlah Rp 500.000,-
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melapor ke POLSEK
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 151 / Ds. Ciroyom / X / 2019
Nama : EPON
NIK KTP : 321705 470255 0002
perkawinannya Janda ( Cerai Mati ).

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / DS / X / 2019
Nama : OTANG JATNIKA

Alamat : Kp. Cibitung RT 007 RW 012 Desa Ciroyom
NIK KTP : 321705 0103430004
Bahwa orang tersebut di atas telah meninggal dunia pada: 01 September 2019 di Rumah Sakit
dikarenakan sakit, dan proses pemakaman dilaksanakan pada hari itu juga di TPU Kp. Cibitung
RT 32 RW 03 Desa Ciroyom Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : / Ds. Ciroyom / X / 2019
Nama : SITI AMALIAH

NIK KTP : 321705 490979 0006
perkawinannya Janda ( Cerai Hidup ).

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : IROS
NIK KTP : 321705 521142 0005

Tempat kejadian : di Rumah

Seberat : 2 Gram
Berbentuk : Cin cin
Waktu kejadian : Rabu, 09 Oktober 2019
Pukul 19.00 WIB

Ciroyom, 14 Oktober
Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : IROS
NIK KTP : 321705 521142 0005


Seberat : 3 Gram
Berbentuk : Gelang
Waktu kejadian : Rabu, 09 Oktober 2019
Pukul 19.00 WIB

Ciroyom, 14 Oktober
Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : MADSAMA
Pekerjaan : Petani / Pekebun
NIK KTP : 321705 1208480004
Bahwa orang tersebut di atas Benar Warga Masyarakat kami dan telah memohon surat
keterangan Pemasangan KWH 450 Va untuk fasilitas umum di Mushola Al-Ikhlas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
Ciroyom, 16 Oktober
Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 198/DS/XI/2017
Nama : UJANG SAEPUDIN

NIK KTP : 321704 020688 0010
Nama : NENAH NUROHIMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 01 / 01/ 1996
NIK KTP : 321705 410196 0055
Bahwa orang tersebut diatas benar warga masyarakat kami Bahwa Orang tersebut betul-
betul Telah Menikah.
mestinya.

KASI Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : KARMAYI
Tempat/Tgl. Lahir : 75 Tahun
Bahwa orang tersebut diatas benar warga masyarakat kami yang meminta surat
keterangan beda luas Tanah di SPPT tercatat 1.200 M2, sedangkan di SERTIFIKAT Tercatat
1.854.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : YUYU B TAYUBI

Alamat : Kp. Bandung RT. 00 RW. 00 Desa Ciroyom
keterangan beda luas Tanah di SPPT tercatat 520 M2, sedangkan hasil ukur tercatat 370 M2.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : MASUM, H B IGUN S

Alamat : Kp. Cicadas RT. 04 RW. 02 Cicadas Bandung
keterangan beda luas Tanah di SPPT tercatat 400 M2, sedangkan hasil ukur tercatat 370 M2.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : IDA
keterangan beda luas Tanah di SPPT tercatat ......... M2, sedangkan hasil ukur tercatat 1.100 M2.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : NENI NURAENI

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
NIK KTP : 321705 440900 0001
Berdasarkan data dari ketua RT dan RW setempat dan data yang ada. Menerangkan bahwa orang
tersebut diatas benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang status perkawinannya belum
kawin.
mestinya.

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : ROCHANAH
NIK KTP : 321705 540652 0006
perkawinannya Janda ( Cerai Mati ).

an. Kepala Desa ciroyom
Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : HAPID
Pekerjaan : Buruh
keterangan luas Bangunan yang seharusnya berada di Nomor NOP 0021.0, di Nomor NOP
0022.0 tidak ada luas bangunan sesuai pakta yang sebenarnya dilapangan.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : SITI MARIA ULFA
NIK KTP : 321705 530494 0002
Menurut Keterangan bahwa yang bersangkutan telah kehilangan ( Surat pembelian


Seberat : 2 Gram
Berbentuk : Cin - cin
Waktu kejadian : Minggu, 04 Agustus 2019
Pukul 16.00 WIB


Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 219 / Ds. Ciroyom / XI / 2019
Nama : DRS. ENDANG SUDRAJAT ACHMAD SUTISNA

Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 26 / 06 / 1936
Bahwa orang tersebut diatas benar warga masyarakat kami yang telah meninggal dunia
pada hari Sabtu tanggal 02 / 11 / 2019 dan betul – betul telah dimakamkan.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 55 / DS / IV / 2019
Nama : UDIN SYAMSUDIN

NIK KTP : 321705 240360 0005
Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah benar warga masyarakat Desa Ciroyom yang
pada saat ini tidak memiliki penghasilan tetap / pekerjaan tetap.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan maklum hendaknya dan untuk

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 226 / DS / XI / 2019
Nama : FUTRI PUSPITA SARI

NIK KTP : 321705 631100 0008
Menyatakan bahwa orang tersebut diatas adalah benar Anak dari OPUS WAHIDIN dan
E. ROHAETI.
mestinya.

Kepala Desa Ciroyom
H. WAWAN SUWANDI
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : UNAS B H. YUSUP

keterangan beda luas Tanah di SPPT NOP 32. 06. 340. 012. 003. 0024. 0 tercatat 440 M2,
sedangkan hasil ukur tercatat 1.065 M2.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : KARWIYAH B SU’I

keterangan beda luas Tanah di SPPT NOP 32. 06. 340. 012. 003. 0018. 0 tercatat 1.360 M2,
sedangkan hasil ukur tercatat 1.761 M2.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : ANWAR
Pekerjaan : Pedagang
keterangan penggabungan luas Tanah antara SPPT NOP 32. 06. 340. 012. 003. 0018. 0 dan
tercatat 1.360 M2, sedangkan hasil ukur tercatat 1.761 M2. SPPT NOP 32. 06. 340. 012. 003.
0024. 0 tercatat 440 M2, sedangkan hasil ukur tercatat 1.065 M2, hasil ukur digabungkan
luasnya menjadi 2.826 M2.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Kabupaten Bandung Barat, Menerangkan bahwa :
Nama : SANEN B NGENA
Alamat : kp.Cikadu RT 010 RW 027 DESA CIROYOM KAB BANDUNG
BARAT
Dengan ini menerangkan bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam SPPT An. SANEN B
NGENA, dengan luas 1000 M sedangkan hasil ukur di lapangan adalah 787 M Yang di
pecah ke 2 orang yaitu DASIH dan DEDE NURDIN
Mengetahui dan menggunakan Ciroyom, 11 November 2019

Keterangan tersebut di atas, Kepala Desa Ciroyom
SANEN B NGENA H. WAWAN SUWANDI

DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : NANIH B TAIM
Alamat : kp.Ciwangun RT 010 RW 027 DESA CIROYOM KEC. CIPEUNDEUY
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Dengan ini menerangkan bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam SPPT An. NANIH B
TAIM, dengan luas 1.700 M sedangkan hasil ukur di lapangan adalah 2020 M Yang di
pecah ke 4 orang yaitu SUSI TETILAWATI, WAWAN, IMAS SETIAWATI, dan WAHYU
AGUS SAPRUDIN

NANIH B TAIM H. WAWAN SUWANDI

DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : GANJAR ALI SETIAWAN

Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Komplek Pesona Bali Blok E-5 No. 04 RT. 007 RW. 018 Desa/Kel. Bojongsoang
Kecamatan Bojongsoang Kabupaten Bandung.
keterangan penggabungan luas Tanah antara SPPT NOP 32. 06. 340. 012. 002. 0010. 0 seluas
400 M2, dari SPPT NOP 32. 06. 340. 012. 002. 0012. 0 seluas 400 M2 dan SPPT NOP 32. 06.
340. 012. 002. 0011. 0 seluas 400 M2, digabungkan luasnya menjadi 1.200 M2. Dan menjadi
atas nama orang tersebut diatas.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor :297 / DS / XI / 2019
Nama : LILIS FIDRIYANI

NIK KTP : 321705 410294 0011
kami, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar benar warga
masyarakat kami yang mempunyai bangunan rumah diatas tanah kas Desa Ciroyom.
mestinya.

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : ODAH B SUDIA
Alamat : Kp.Ciroyom Hilir RT 009 RW 024 Desa Ciroyom Kec. Cipeundeuy
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Dengan ini menerangkan bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam SPPT An.ODAH B
SUDIA, dengan luas 1.300 M sedangkan hasil ukur di lapangan adalah 1.349 M Yang di
pecah ke 4 orang yaitu ANANG, KOSASIH PERMANA, RIDWAN ISKANDAR, dan ANTON
PATONI.
ODAH B SUDIA H. WAWAN SUWANDI

DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nama : YUYUN YUNENGSIH

NIK KTP : 321705 431068 0008
perkawinannya Janda ( Cerai Hidup ).

Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 304 / DS / XI / 2019
Nama : THARIQ RIFQI RAMADHAN

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
NIK KTP : 321705 201299 0009
benar warga masyarakat kami yang statusnya pada saat ini Belum Kawin.
mestinya.

KASI Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
Ciroyom, Desember 2019

Nomor : 305/DS/XII/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Pendamping Reses
Lampiran : - Anggota DPRD Prov. Jawa Barat
Perihal : Jawaban Permohonan Ijin Fraksi Golkar
Di –
Bandung Barat
Menjawab surat saudara No : 01 / Reses.1 / XI /2019 Tanggal : 27 November

2019, tentang Undangan dan Permohonan Ijin, dengan ini kami sampaikan bahwa
pada prinsipnya kami tidak keberatan, dengan tetap menjaga ketertiban dalam
pelaksanaan kegiatan dimaksud
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Kepala Desa Ciroyom

a.n Sekretaris Desa
AGUS MUNAWAR
Tembusan :
Yth. Camat Cipeundeuy
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 309 / Ds. Ciroyom / XII / 2019
Nama : NANA HASANUDIN
NIK KTP : 321705 311290 0002
Menurut Keterangan bahwa yang bersangkutan telah kehilangan 1 buah dompet beserta
isinya dengan data sebagai berikut :
Tempat kejadian : Jl. Raya Cirata - Cipeundeuy

Jenis Barang : 1. 1 buah dompet
2. uang Rp. 500.000
3. E-KTP
4. Kartu BPJS
5. Kartu ATM
6. Kartu NPWP
Waktu kejadian : Sabtu, 7 Desember 2019
Pukul 06.30 WIB


Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 310 / Ds. Ciroyom / XII / 2019
Nama : YAYAH
NIK KTP : 321705 520361 0006
Berdasarkan data dari ketua RT dan RW setempat dan data yang ada pada kami,
menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar benar warga masyarakat Desa Ciroyom
yang status perkawinannya Janda ( Cerai Mati ).

Kasi Pelayanan
JANA
DESA CIROYOM

Keterangan LAINYA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan LAINYA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ABUPATENBANDUNGBARAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

Ciroyom, 01 Maret 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Ciroyom, 16 Januari 2019

Telah meninggal pada :

Nama : IWAN SETIAWAN

Nama : SITI MAIDAH

Ciroyom, 5 Januari 2017

An. Kepala Desa Ciroyom

Telah meninggal pada :

Ciroyom, 14 Desember 2018

Ciroyom, 17 Februari 2017

Nama : UDIN SYAMSUDIN

Ciroyom, 24 April 2019

Telah meninggal pada :

Dan meninggalkan para ahli waris sebagai berikut :

Ciroyom, 2 Maret 2017

Ciroyom, 20 Maret 2017

Ciroyom, 23 Maret 2017

Sedangkan pada KK identitas nya :

Kedua identitas tersebut orang nya itu – itu juga.

Ciroyom, 23 Maret 2017

Nomor : 32 / DS / III / 2019

Ciroyom, 13 Maret 2019

Mengetahui dan menggunakan Ciroyom, 18 April 2017

ENAH JUARIAH LIA INDRAYANI

Ciroyom, 18 April 2017

Nama : ENTIN SUPRIATIN

Ciroyom, 26 April 2017

Nama : OTANG JATNIKA

Ciroyom, 26 April 2017

Ciroyom, 18 Mei 2017

Nama : IDEN ABD MUMIN

Nama : ENOK NURJANAH

Telah meninggal pada :

Nama : NENI NURHANASAH

Ciroyom, 29 Mei 2017

Kepala Desa Ciroyom

DEDI ROSADI, S.IP

Nama : NENENG PATIMAH

Ciroyom, 05 Juni 2017

DEDI ROSADI, S.IP

Nama : SITI NURHALIJA

Ciroyom, 19 Juni 2017

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciroyom, 02 Agustus 2017

Nama : DIDING SOEMARDI

Ciroyom, 14 Agustus 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : H. WAWAN SUWANDI

Ciroyom, 15 Agustus 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : H. WAWAN SUWANDI

Ciroyom, 15 Agustus 2017

Kabupaten Bandung Barat, menerangkan :

N a m a Kelompok :KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat Desa Ciroyom)

Kabupaten Bandung Barat

Tanggal Terbit SK : 13 September 2017

CIROYOM demi kelancaran program tersebut.

Ciroyom, 13 September 2017

Ciroyom, 22 November 2017

Nama : AI SITI ROFIAH