PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIMAUNG
DESA CIPINANG
Alamat : Jl. Raya Pangalengan Km. 26.2 Kode Pos 40374.Tlp / Fax: 022 5973299

SURAT KETERANGAN
Nomor : PR.05.01/271/DESA/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cipinang Kecamatan Cimaung
Kabupaten Bandung, menerangkan bahwa:

1. Nama Lengkap : RANI MULYANI

NIK : 3204177108960001
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 28-07-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
. Alamat : Kp Cipinang Rt.001 / Rw.011
Desa Cipinang Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung.
Selanjutnya disebut PIHAK KE-SATU

2. Nama Lengkap : AYU WAHYUDIN

NIK : 3204170606660003
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 06-06-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
. Alamat : Kp. Cipinang Rt.001 / Rw.011 Desa Cipinang
Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung.
Selanjutnya disebut PIHAK KE-DUA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa PIHAK KE-SATU dan PIHAK
KE-DUA mempunyai hubungan keluarga.

Surat keterangan ini dibuat untuk Pengambilan Akta Cerai PIHAK KE-SATU di
Pengadilan Agama Soreang Kabupaten Bandung dengan Nomor Perkara
………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipinang, 26 Juli 2023

Kepala Desa Cipinang

ASEP JUANDA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIMAUNG
DESA CIPINANG
Alamat : Jl. Raya Pangalengan Km. 26.2 Kode Pos 40374.Tlp / Fax: 022 5973299

IRFAN NURDIANSYAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : PR.05.01/159/DESA/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cipinang Kecamatan Cimaung
Kabupaten Bandung, menerangkan bahwa:

1. Nama Lengkap : DEDE KARYATI

NIK : 3204174710620008
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 07-10-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
. Alamat : KP lamping Rt.03 / Rw.06
Desa Cipinang Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung.
Selanjutnya disebut PIHAK KE-SATU

2. Nama Lengkap : DENI NURDIANSAH

NIK : 3204171312850014
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 13-12-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
. Alamat : Kp. Lamping Rt.01 / Rw.06 Desa Cipinang
Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung.
Selanjutnya disebut PIHAK KE-DUA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa PIHAK KE-SATU dan PIHAK
KE-DUA mempunyai hubungan keluarga.

Surat keterangan ini dibuat untuk Menyerahkan AJB milik PIHAK KE-SATU dengan
Nomor: 429/2019 Kepada PIHAK KE-DUA untuk Persyaratan jaminan ke Bank

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipinang, 12 April 2023

Kepala Desa Cipinang

ASEP JUANDA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NAJIIB FAUZI APANDI

NIK : 3204170107950036
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 01-07-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
. Alamat : Perum Batureok Cipinang Indah Blok B85 Rt.03 / Rw.05
Desa Cipinang Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung.
Selanjutnya disebut PIHAK KE-SATU

2. Nama Lengkap : TITA SETIAWATI, SH

NIK : 3204176307710001
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 23-07-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
. Alamat : Kp. Talun Raya Rt.01 / Rw.02 Desa Mekarsari
Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung.
Selanjutnya disebut PIHAK KE-DUA

Pada hari ini Selasa, Tanggal 04 bulan April 2023, PIHAK KE-SATU memberikan kuasa
kepada PIHAK KE-DUA untuk :

== Pengambilan Akta Cerai PIHAK KE-SATU ke pengadilan Agama Soreang

Kabupaten Bandung dengan Nomor Perkara 4171/Pdt.G/2022/PA.SOR ==

Apabila saya melanggar dan memberikan keterangan palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi serta dituntut pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 04 April 2023

PIHAK KE-DUA PIHAK KE-SATU

materai

TITA SETIAWATI, SH NAJIIB FAUZI APANDI

Mengetahui,
a.n. Kepala Desa Cipinang
Kaur Umum

IRFAN NURDIANSYAH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEDE KARYATI

NIK : 3204174710 620008
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 07-10-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
. Alamat : KP lamping Rt.03 / Rw.06
Desa Cipinang Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung.
Selanjutnya disebut PIHAK KE-SATU

2. Nama Lengkap : DENI NURDIANSAH

NIK : 3204171312850014
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 13-12-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
. Alamat : Kp. Lamping Rt.01 / Rw.06 Desa Cipinang
Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung.
Selanjutnya disebut PIHAK KE-DUA

Pada hari ini Rabu, Tanggal 12 bulan April 2023, PIHAK KE-SATU memberikan kuasa
kepada PIHAK KE-DUA untuk :

== Menyerahkan AJB milik PIHAK KE-SATU dengan Nomor: 429/2019 Kepada PIHAK
KE-DUA untuk Persyaratan jaminan ke Bank ==

Apabila saya melanggar dan memberikan keterangan palsu, saya bersedia dikenakan
sanksi serta dituntut pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 12 April 2023

PIHAK KE-DUA PIHAK KE-SATU

materai

DENI NURDIANSAH DEDE KARYATI

Mengetahui,
Kepala Desa Cipinang

ASEP JUANDA