PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN BINANGUN
DESA PAGUBUGAN
Sekretariat : Jalan Kenari No. 14 Pagubugan ,Kode Pos 53281

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / 15 /VI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pagubugan Kecamatan Binangun Kabupaten
Cilacap menerangkan bahwa :

I. PIHAK PERTAMA :
1. Nama : KASINEM
2. Tempat / tanggal lahir : Cilacap, 07/07/1932
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat Rumah : Jl. Rancah RT. 18 RW. 06 Desa Pagubugan
Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap

II. PIHAK KEDUA

1. Nama : NASEM

.
2. Alamat Rumah : Jl Rancah Rt 18 Rw 06. Desa Pagubugan
Kecamatan Binangun Kabupaten Cilacap

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tersebut diatas pada romawi II
benar-benar Ahli Waris dari nama tersebut pada romawi I.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Mengambil KKS / BPNT.

Demikian untuk menjadikan periksa untuk dipergunakan seperlunya.

Pagubugan, 30 Juni 2020

An Kepala Desa Pagubugan
Plt Sekdes

DASIMAN