PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN JATIBARANG
DESA KALIPUCANG
Jln. Raya Kalipucang Kode Pos : 52261

Nomor : 01/Pan.HUT RI/VIII/2023

Lampiran :-
Hal : Permohonan Bantuan Dana Kepada Yang terhormat :

1. Donatur HUT RI ke 78
2. Peternak Ayam Desa Kalipucang
3. Pengusaha dan Pedagang
di –
Desa Kalipucang

Dengan hormat,

Mengingat Kemerdekaan RI pada tahun ini sudah 78 Tahun, berarti kita bangsa Indonesia
telah menikmati kemerdekaan selama 78 tahun. Kemerdekaan ini di raih dengan pengorbanan
jiwa, raga dan harta para Pahlawan kita yang berjuang pada saat sebelum kemerdekaan. Saat ini
kita semua sedang menikmati hasil perjuangan para pahlawan yang telah gugur mendahului kita,
oleh karena itu marilah kita bersama-sama melalui peringatan Hari Ulang Tahun ke-78 Indonesia.
Oleh karena itu kami atas nama Pemerintahan Desa Kalipucang mengajukan permohonan
dana Untuk kegiatan Lomba-lomba, pentas seni Syukuran serta kegiatan yang lain dalam rangka
memeriahkan HUT RI ke-78, maka dimohon partisipasinya dengan memberikan bantuan dana.
Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan Bapak/Ibu/Saudara dapat
mengabulkan permohonan kami, semoga Alloh SWT akan memberikan balasan yang lebih baik,
Amiin.

Kalipucang, Agustus 2023

Sekretaris Ketua

NAUVAL MARZUKI, S.IP SUPENDI,S.Kom

Mengetahui,
Kepala Desa Kalipucang

NUR ROHMAN

SUSUNAN SATGAS / POKJA RASKIN DESA KALIPUCANG

KECAMATAN JATIBARANG KABUPATEN BREBES
TAHUN 2011
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN JATIBARANG
DESA KALIPUCANG
Jln. Raya Kalipucang Kode Pos : 52261

1. Penanggung Jawab : Kepala Desa Kalipucang

2. Koordinator : Subkhi
3. Anggota : 1. Pasikhin
2. Karnawi
3. Iswanto
4. Marwati
5. Samsudin

Kalipucang, 02 Januari 2011

Kepala Desa Kalipucang

MUKHIDI

SURAT KETERANGAN TUGAS

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN JATIBARANG
DESA KALIPUCANG
Jln. Raya Kalipucang Kode Pos : 52261

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kalipucang Kecamatan

Jatibarang Kabupaten Brebes,

Nama : ACHMAD JAIM

Jabatan : Kepala Desa Kalipucang
Alamat : Desa Kalipucang Rt:013/004
Kec.Jatibarang Kab.Brebes

Dengan ini Menugaskan Kepada :

Nama : PASIKHIN DAN SAMSUDIN

Jabatan : Perangkat Desa

Untuk Menarik Retribusi dalam Rangka Syukuran HUT RI KE - 71 Republik Indonesia,

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon Partisipasinya untuk dapat
digunakan seperlunya.

Kalipucang, 15 Agustus 2016

Kepala Desa Kalipucang

ACHMAD JAIM
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN JATIBARANG
DESA KALIPUCANG
Jln. Raya Kalipucang Kode Pos : 52261

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 400/23/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kalipucang Kecamatan

Jatibarang Kabupaten Brebes, mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : USTATI
Tempat & tgl lahir : Brebes, 10 Januari 1978
Nik : 3329075001780003
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Jatibarang Kidul Rt. 02/06
(Sesuai E-Ktp) Kecamatan Jatibarang
Dan Berdomisili di : Rt : 003 Rw : 001
Desa Kalipucang
Kecamatan Jatibarang
Kabupaten Brebes
Keperluan : Pengajuan Gugatan Perceraian di Pengadilan Agama Brebes

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini kami buat dengan sebenarnya, dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kalipucang, 05 September 2023

An.Kepala Desa Kalipucang
Sekretaris Desa

AHMAD FALIH, MA
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN JATIBARANG
DESA KALIPUCANG
Jln. Raya Kalipucang Kode Pos : 52261

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 400 / 242 / XII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kalipucang Kecamatan

Jatibarang Kabupaten Brebes, mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : ANWARI
Tempat / Tanggal lahir : Brebes, 28 Mei 1981
NIK : 3329072805810003
Agama :Islam
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kalipucang Rt : 011 Rw : 004
Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes

Adalah benar-benar Penduduk Desa Kalipucang Kecamatan Jatibarang

Kabupaten Brebes dan Berdomisili di Desa Kalipucang RT: 011 / 003 Kecamatan
Jatibarang Kabupaten Brebes.
Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini kami buat dengan sebenarnya, dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kalipucang, 09 Desember 2016

An.Kepala Desa Kalipucang
Sekdes

SUBKHI, SE
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN JATIBARANG
DESA KALIPUCANG
Jln. Raya Kalipucang Kode Pos : 52261