PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN GONDANGWETAN
KANTOR KEPALA DESA BRAMBANG
Jln. Brambang No.01 Kode Pos 67174
PASURUAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ 153 / 424.218.2.02 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Brambang Kecamatan Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : SAEFUL ANAM

NIK : 3514180303000003
Tempat / Tgl lahir : Pasuruan, 03 Maret 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Dsn. Plaosan RT 002 RW 005
Desa Brambang Kecamtan Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan.

Orang tersebut diatas benar – benar telah berdomisili di Dusun Brambang

Desa Brambang Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan, sejak lahir sampai saat ini.
Adapun surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran CATAM AL
tahun 2017.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Brambang, 06 Juli 2017
Kepala Desa Brambang
PEMOHON

SAEFUL ANAM S LA M E T

MENGATAHUI
KAPOLSEK KEBONCANDI

AFFAN PRIYO WICAKSONO

AKP NRP 85032038
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN GONDANGWETAN
KANTOR KEPALA DESA BRAMBANG
Jln. Brambang No.01 Kode Pos 67174
PASURUAN

Nomor : 475/01/PANITIA HUT RI / 2016 Kepada

Perihal : Permohonan Bantuan Dana Yth Bpk/Ibu……………………..
Sifat : Penting di…………………………………

Bersama ini kami sampaikan bahwa Pemerintah Desa Brambang bersama masyarakat
Berencana mengadakan peringatan (memeriahkan ) HUT RI ke 71 tahun 2016.
Adapun acaranya mulai dari perlombaan ataupun pertandingan sampai dengan acara
Penutupan dengan acara Tasyakuran Kemerdekaan dan Lailatul Ijtimak ( Ishari )
Yang akan di ikuti 22 Ranting. Mengingat dalam pelaksanaan itu nanti membutuhkan
Beaya cukup besar yaitu Rp 22. 250.000 ( Dua puluh dua juta Rupiah)/ Keputusan
Panitia bersama Pemerintah Desa Brambang.
Oleh karena itu untuk membantu mencukupi anggaran tersebut di atas diputuskan
Pula dalam rapat, untuk memohon bantuan kepada Petani/Pekebun yang mempunyai/
Mengelolah Lahan di Desa Brambang dan berdomisili di luar Desa Brambang,
Dengan ketentuan Rp 100.000 ( seratus ribu rupiah ) per patock yang berukuran
0200 Ha.
Demikian surat permohonan bantuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Dukungannya kami sampaikan banyak terimah kasih.

Mengetahui Brambang, 03 Agustus 2016

Kepala Desa Brambang Ketua Panitia HUT RI

S LA M E T ABD. KHOLIQ
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN GONDANGWETAN
KANTOR KEPALA DESA BRAMBANG
Jln. Brambang No.01 Kode Pos 67174
PASURUAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ / 424.218.2.02 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Brambang Kecamatan Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : SAIFUL MUSLIMIN

NIK : 3514181010700002
Tempat / Tgl lahir : Pasuruan, 10 Oktober 1070
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : kawin
Alamat : Dsn. Plalangan RT 002 RW 003
Desa Wonojati Kecamtan Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan.

Orang tersebut diatas benar – benar telah berdomisili di Desa Wonojati Kecamatan
Gondangwetan Kabupaten Pasuruan. Adapun surat keterangan ini untuk menrangkan bahwa
orang terseut di atas benar-benar mempunyai sebidang Tanah Sawah Blok Dsn, Nguling No
Percil 76 di Desa Brambang yang di Tanami Pohon Jati yang jumlah nya 15 Batang Dan
selanjut nya pohon Jati tersebut di Jual kepada Pembeli dengan Harga Rp. 6.000.000
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mesti
Brambang , 06 Maret 2017
Kepala Desa Brambang

S LA M E T
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN GONDANGWETAN
KANTOR KEPALA DESA BRAMBANG
Jln. Brambang No.01 Kode Pos 67174
PASURUAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ / 424.218.2.02 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Brambang Kecamatan Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : MUH. HAMZAH

NIK : 3514180109980002
Tempat / Tgl lahir : Pasuruan, 01 September 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Dsn. Brambang RT 002 RW 002
Desa Brambang Kecamtan Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan.

Orang tersebut diatas benar – benar telah berdomisili di Dusun Brambang

Desa Brambang Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan,
Adapun surat keterangan ini sifatnya sementara sebagai pengganti KTP. .
Karena KARTU TANDA PENDUDUK yang asli masih dalam proses
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Brambang, 12 Juni 2017

Kepala Desa Brambang

S LA M E T