Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.BandungSerang 42176

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 586/ Ds.2004/V/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pangawinan Kecamatan Bandung
Kabupaten Serang, Berdasarkan Formulir Permohonan Pindah WNI nomor
470/01/D.123/V/2015 yang dikeluarkan oleh Desa Binong Kecamatan Pamarayan Kabupaten
Serang. Menerangkan bahwa :

Nama : MIRAN
Tempat / Tanggal Lahir : Serang, 01 – 03 -1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Asal : Kp. Pasir Kadu Rt/Rw.005/001 Desa Binong Kec. Pamarayan
Alamat yang di tuju : Kp Serut Masjid RT/RW 020/005 Desa Pangawinan
Kec.Bandung Kabupaten Serang

Mengakui nama tersebut sebagai warga desa kami yang berdomisili sesuai dengan alamat
diatas.
Surat Keterangan ini Berlaku dari tanggal 10 Mei 2015 – 09 Juni 2016
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Serang 11 Mei 2015


CAMAT BANDUNG Kepala Desa Pangawinan

Drs. SUBUR PRIANTO, M.Si SANWANI


NIP. 19721023 199203 1 002 NIP. 19680606 200906 1 007

Anda mungkin juga menyukai