KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.BandungSerang 42176
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pangawinan Kecamatan Bandung
Kabupaten Serang, Berdasarkan Formulir Permohonan Pindah WNI nomor
470/01/D.123/V/2015 yang dikeluarkan oleh Desa Binong Kecamatan Pamarayan Kabupaten
Serang. Menerangkan bahwa :
Nama : MIRAN
Tempat / Tanggal Lahir : Serang, 01 – 03 -1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Asal : Kp. Pasir Kadu Rt/Rw.005/001 Desa Binong Kec. Pamarayan
Alamat yang di tuju : Kp Serut Masjid RT/RW 020/005 Desa Pangawinan
Kec.Bandung Kabupaten Serang
Mengakui nama tersebut sebagai warga desa kami yang berdomisili sesuai dengan alamat
diatas.
Surat Keterangan ini Berlaku dari tanggal 10 Mei 2015 – 09 Juni 2016
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.