PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PATIA
KANTOR DESA SURIANEUN
Jl. Raya Surianeun Km. 05 Kecamatan Patia Kabupaten Pandeglang-Banten
Email : kantordesasurianeun01@gmail.com Kode Pos : 42265

SURAT KETERANGAN PENDUDUK PINDAH

NO: 470/ /DS.2015/SK/ III /2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Surianeun Kecamatan Patia Kabupaten
Pandeglang Propinsi Banten Menerangkan bahwa:

Nama : APIUDIN
Tempat Tgl/Lahir : Pandeglang, 04-04-1978
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status perkawinan : Cerai mati
Warga Negara : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
NIK : 3601240107720044
Alamat Asal : Kp.Dungushaur Rt/Rw 016/003 Desa Surianeun Kec.Patia
: Kab.Pandeglang Provinsi Banten.

Alamat Pindah : Kp.Banjar Sari Rt/Rw 020/020 Kelurahan Janaka Kec. Jiput
Kab. Pandeglang
Alasan Pindah : Keluarga
Pengikut : -

Jenis
No Nama Kla Tempat Tgl Lahir Status Perkawinan Pendidikan NIK SHDK
min

Demikian surat keterangan pindah ini, kami buat dengan sebenar benarnya dan untuk di gunakan
seperlunya.

Surianeun, 05-12-2023
A.N/Kepala Desa Surianeun
Kaur Tu & Umum

JUDIN