PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

Perk.Sukaraja, 06 April 2022

Nomor : 140 / 144 / IV / 2022 Kepada Yth :
Sifat : Penting Bapak Camat Simpang Empat
Lampiran : 1(Satu) Berkas di _
Perihal : Pengiriman Data Masyarakat
Penerima Bantuan JPS Tempat

1. Sehubungan dengan Surat Dinas Sosial Kab. Asahan Nomor 460 / 0470 perihal
Permintaan Data Masyarakat Penerima Bantuan JPS.
2. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami Pemerintah Desa Perk.Sukaraja
dengan ini mengirimkan data tersebut ( lampiran 1 berkas )
3. Demikianlah kami sampaikan dan diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA PERK.SUKARAJA

M.SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
KECAMATAN BABALAN
KANTOR DESA SECURAI UTARA
JLN. Tanjung Pura-P. Brandan Km. 77,6 Securai Utara
KODE POS 20857

SURATKETERANGAN
Nomor : 474 - 144 / 1158 / SU / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : FADILLA NASUTION,Amd.Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Securai Utara Kec. Babalan

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : ISMAIL NASUTION
NIK : 1209121905730002
Tempat tanggal lahir : P.Brandan, 19 – 05 - 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / A g a m a : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perkebunan Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk sebagimana alamat yang kami sebutkan diatas.
Selanjutnya kami terangkan bahwa berdasarkan keterangan nama tersebut diatas, Izajah SD
terkena Banjir ( Bencana Alam ) Pada Tahun 2006 di Desa Securai Utara Kecamatan Babalan.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan Administrasi kepada Pihak yang
dituju.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dan berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya dan akan diadakan perbaikan apabila terdapat kekeliruan dalam
pengeluarannya.

Securai Utara , 2022

An.Kepala Desa Securai Utara
Kecamatan Babalan
Sekretaris

FADILA NASUTION.A.md.Kom
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI. 050758 SECURAI
JLN. Tanjung Pura Securai
Email : Sdnsecurai@gmail.com – Kode Pos : 20857

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB

Nomor : 422.2 / / 58 / VIII / 2022

Yang Bertanda tangan dibawah iniKepala Sekolah Dasar Negeri 050758 Securai Kecamatan
Babalan Kabupaten Langkat Provinsi Sumatra Utara, Berdasarkan Surat Keterangan Laporan
Kehilangan Dari Kepolisisan ……………………… Nomor ………………………… Tanggal
…………. Tahun 2022 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pemohon Menerangkan
Bahwah :
N a m a : ISMAIL NASUTION
Tempat tanggal lahir : P.Brandan, 19 – 05 – 1973
Nama Orang Tua : Ibrahim Naution
Nomor Induk / NISN :-/-

Adalah pemilik Ijazah / STTB Nomor Seri …………………………………………………….

Tahun Pelajaran 1986 / 1987.
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah / STTB asli yang hilang.

Langkat , 2022
KA. SD Negeri 050758 SECURAI

MASNIAH S.PD
NIP. 19640505 198604 2 001

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN LANGKAT

Drs. H. SAIFUL ABDI. SH. SE. M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19700401 199503 1 004
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASAN S
Tempat / Tanggal Lahir : P. Brandan, 20 – 06 - 1971
Lulusan Sekolah : SD Negeri 050758 Securai
Tahun Ijazah : 1989 / 1987
Nomor Seri Ijazah :
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1205142006710001
Alamat : Gang amal Desa Securai Utara Kec. Babalan
Kab. Langkat.
Telp/ HP : 0812.6051.2883

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama : ISMAIL NASUTION
Tempat / Tanggal Lahir : P. Brandan, 19 – 05 – 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209121905730002
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Kec. Simpang Empat
Kab. Asahan
Telp/ HP : 0812.6959.4300

Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah Dasar Negeri 050758 Securai Tahun 1987
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Brandan, 2022
Yang Membuat Pernyataan,

HASAN S
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Lulusan Sekolah : SD Negeri 050758 Securai
Tahun Ijazah : 1989 / 1987
Nomor Seri Ijazah :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat : Gang amal Desa Securai Utara Kec. Babalan
Kab. Langkat.
Telp/ HP :

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama : ISMAIL NASUTION
Tempat / Tanggal Lahir : P. Brandan, 19 – 05 – 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209121905730002
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Kec. Simpang Empat
Kab. Asahan
Telp/ HP : 0812.6959.4300

Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah Dasar Negeri 050758 Securai Tahun 1987
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Brandan, 2022
Yang Membuat Pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Telp/ HP :

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama : ISMAIL NASUTION
Tempat / Tanggal Lahir : P. Brandan, 19 – 05 – 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209121905730002
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Kec. Simpang Empat
Kab. Asahan
Telp/ HP : 0812.6959.4300

Adalah Siswa Saya pada sekolah Dasar Negeri 050758 Securai Tahun 1987
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Brandan, 2022
Yang Membuat Pernyataan,

NAMA GURU
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Telp/ HP :

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama : ISMAIL NASUTION
Tempat / Tanggal Lahir : P. Brandan, 19 – 05 – 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209121905730002
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Kec. Simpang Empat
Kab. Asahan
Telp/ HP : 0812.6959.4300

Adalah Siswa Saya pada sekolah Dasar Negeri 050758 Securai Tahun 1987
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Brandan, 2022
Yang Membuat Pernyataan,

NAMA GURU
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL NASUTION
Tempat / Tanngal Lahir : P. Brandan, 19 – 05 – 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209121905730002
Alamat : Dusun I Desa Perk. Sukaraja Kec. Simpang Empat
Kab. Asahan
Telp / HP : 0812.6959.4300

Dengan Ini menyatakan bahwa saya peserta didik di sekolah Dasar Negri 050758 Securai
Kecamatan Babalan Kabupaten Langkat Provinsi Sumatra Utara Telah dinyatakan lulus dan
Memperolah Ijazah / STTB Nomor Seri Tahun 1987.
Surat pernyataan ini saya buat dngan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Perk. Sukaraja, 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ISMAIL NASUTION