KELOMPOK TANI TERNAK

GOTONG ROYONG
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN
Kode Pos : 21271

Perkebunan Sukaraja, 14 September 2022

Nomor : 01 Kepada Yth :
Sifat : Biasa Bapak Bupati Asahan
Lampiran :- C/q. Dinas Peternakan Kab. Asahan
Perihal : Mohon Bantuan di-
Tempat

1. Puji syukur kita kepada Allah SWT dan berangkai salam kepada Nabi Muhammad
SAW semoga nian kita menjadi orang yang beriman. kami juga selalu berdoa semoga
Bapak dalam menjalankan tugas sebagai pemegang amanah dari masyarakat selalu
mendapat Ridho. Aamiin.

2. Bahwa kami atas nama kelompok tani Gotong Royong berdomisili di Desa
Perkebunan Sukaraja Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan, datang dan
sekaligus memohon kepada Bapak melelui proposal ini untuk dapat membantu
menyalurkan bantuan hewan ternak berupa lembu/sapi sebanyak 25 (dua puluh lima)
ekor yang nantinya sebagai pengembangan usaha para anggota kelompok tani itu
sendiri dan sebagai bahan pertimbangan dari bapak turut saya lampirkan berupa :
a. Susunan Pengurus Kelompok tani Gotong Royong
b. Proposal

3. Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak semoga Bapak dapat
mengabulkannya dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PENGURUS KELOMPOK TANI TERNAK “GOTONG ROYONG”
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA KECAMATAN SIMPANG EMPAT

KETUA SEKRETARIS

FAJAR RIDHO HARIANTO

Diketahui Oleh :

Kepala Dusun I Kepala Desa Camat Simpang Empat

Desa Perk. Sukaraja Perkebunan Sukaraja

SYAHRUL SILITONGA M. SUGIANTO UMAR . SP, MM

Pembina Tk.1
NIP. 19690828 199002 1 001

Tembusan :
1. DPRD Kabupaten Asahan
2. Pertinggal
 KELOMPOK TANI TERNAK
GOTONG ROYONG
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN
Kode Pos : 21271

PROPOSAL

A. PENDAHULUAN
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT semoga kita semua dalam keadaan sehat wal afiat
dan sukses dalam menjalankan tugas dan aktivitas kita masing-masing.
Kelompok Tani merupakan suatu perkumpulan/kelompok yang mempunyai arti bekerja sama untuk
mencapai suatu tujuan yaitu suatu kelompok dibidang usaha Pertanian maupun perternakan yang
beranggotakan orang-orang atau petani untuk usaha bersama berdasarkan atas azas kekeluargaan,
guna meningkatkan kesejahteraan anggotanya.
Sebagai upaya peningkatan taraf hidup masyarakat Petani Desa khususnya, maka dengan ini kami
membentuk Kelompok Tani “GOTONG ROYONG” yang bergerak dibidang Peternakan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud
Dengan adanya bantuan ini diharapakan kelompok yang dikelola semangkin berkembang dan
membawa dampak positif dan perubahan terhadap peningkatan kesejahteraan sosial para anggota
kelompok itu sendiri saling berkerjasama dalam melakukan usaha bersama khususnya di bidang
Peternakan.

Tujuan
Diharapkan dengan adanya bantuan ini :
 Meningkatkan motivasi dan kerja sama diantara anggota kelompok dalam rangka pengelolahan
dan pengembangan usah yang dilakukan.
 Meningkatkan pendapatan para anggota kelompok sehingga mampu mengatasi masalah-masalah
yang terjadi dalam keluarga.
 Meningkatkan kepedulian anggota kelompok dalam menangani permasalahan kesejahteraan sosial
yang terjadi dilingkungan.
 Meningkatkan perekonomian para anggota kelompok dan kesejahteraan sosial para anggota.

C. KEGIATAN
 Jenis Kegiatan dari Kelompok Tani adalah di bidang Peternakan (Budaya lembu/sapi)
 Lokasi Kegaitan berada di Desa Perkebunan Sukaraja Kecamatan Simpang Empat Kabupaten
Asahan
 Pelaksanaan dari Kegiatan Peternakan ini adalah Kelompok Tani “GOTONG ROYONG” dengan
susunan anggota terlampir.
D. DASAR HUKUM
- Berita acara pendirian Kelompok Tani “GOTONG ROYONG”
Tanggal 17 Januari 2018
- Surat Keputusan Kepala Desa Perkebunan Sukaraja Nomor 470/16/2002/I/2018

E. PENUTUP
Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak, penuh harapan kiranya dapat dikabulkan,
sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Perkebunan Sukaraja, 14 September 2022

Hormat Kami,
PENGURUS KELOMPOK TANI TERNAK “GOTONG ROYONG”
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA KECAMATAN SIMPANG EMPAT

KETUA SEKRETARIS

FAJAR RIDHO HARIANTO

Diketahui Oleh :

Kepala Dusun I Kepala Desa Camat Simpang Empat

Desa Perk. Sukaraja Perkebunan Sukaraja

SYAHRUL SILITONGA M. SUGIANTO UMAR . SP, MM

Pembina TK.1
NIP. 19690828 199002 1 001
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Rumah
Bapak Junaidi Dusun I Desa Perkebunan Sukaraja Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan, telah
diselenggarakan Musyawarah Pembentukan Kelompok Tani Yang dihadirin oleh Kepala Desa
Perkebunan Sukaraja dan Wakil Masyarakat Desa Perkebunan Sukaraja sebagai mana tercantum dalam
lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam forum musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
rapat dan narasumber adalah :

A. Materi Dan Topik

Pembentukan Kelompok Tani
B. Unsur Pimpinan Rapat Dan Narasumber.
Pimpinan Rapat : FAJAR RIDHO
Notulis : HARIANTO
Narasumber : Kepala Dusun I (SYAHRUL SILITONGA)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang menjadi keputusan akhir dari
pertemuan musyawarh :

- Menyepakati nama Kelompok Tani dengan nama “GOTONG ROYONG”

- Kelompok ini bergerak di bidang Pertaniaan dan Perternakan.
- Menyepakati saudara FAJAR RIDHO sebagai ketua Kelompok Tani.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Perkebunan Sukaraja, 17 Januari 2018

Pimpinan Rapat Notulis

FAJAR RIDHO H A R I AN T O

Diketahui : Mengetahui :
Kepala Dusun I Desa Perkebunan Sukaraja Kepala Desa Perkebunan Sukaraja

SYAHRUL SILITONGA M. SUGIANTO

 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI
“GOTONG ROYONG”
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN

Hari : Rabu
Tanggal : 17 Januari 2018

No Nama Dusun Pekerjaan Tanda Tangan

M. SUGIANTO II KEPALA DESA

1 1.
SYAHRUL SILITONGA I KEPALA DUSUN
2 2.
FAJAR RIDHO I KETUA
3 3.
HARIANTO II SEKRETARIS
4 4.
RAHMAD DANI II ANGGOTA
5 5.
FERI CHANDRA II ANGGOTA
6 6.
GUNAWAN
SUGINI II ANGGOTA
7 7.
JUNAIDI I ANGGOTA
8 8.
ASLINA II ANGGOTA
9 9.
APAY II ANGGOTA
10 10.
RISMAWATI II ANGGOTA
11 11
SANIEM II ANGGOTA
12 12

Kepala Dusun I Desa Perkebunan Sukaraja Kepala Desa Perkebunan Sukaraja

SYAHRUL SILITONGA M. SUGIANTO

KELOMPOK TANI TERNAK

 GOTONG ROYONG
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN
Kode Pos : 21271

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : FAJAR RIDHO

Umur : 21 Tahun
Jabatan : Ketua Kelompok Tani “GOTONG ROYONG”
Alamat : Dusun I Desa Perkebunan Sukaraja

2. Nama : HARIANTO
Umur : 34 Tahun
Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani “GOTONG ROYONG”
Alamat : Dusun II Desa Perkebunan Sukaraja

Dengan ini menyatakan sebebnarnya bahwa Kelompok Tani “Gotong Royong“ yang beralamat di Desa
Perkebunan Sukaraja Kec. Simpang Empat. Kab. Asahan sampai saat ini belum pernah menerima bantuan
ternak maupun bantuan lainnya dari dana APBD Kab. Asahan.

Demikialah surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari manapun.

Perkebunan Sukaraja, 22 Januari 2018

Kami yang menyatakan,
Ketua, Sekretaris

FAJAR RIDHO HARIANTO

Diketahui
Kepala Desa Perkebunan Sukaraja

M. SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
Jalan Kenanga No. 2 Desa Perkebunan Sukaraja Kode Pos 21271

KEPUTUSAN KEPALA DESA PERKEBUNAN SUKARAJA

KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHN
NOMOR : 470/16/2002/I/2018

TENTANG
STRUKTUR KEPENGURUSAN KELOMPOK TANI GOTONG ROYONG
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam usaha untuk meningkatkan perekonomian keluarga, Masyarakat

terpanggil turut serta membuat suatu kegiatan guna membantu perekonomian
dalam rumah tangga.
2. Bahwa untuk memperkokoh kegiatan tersebut perlu dibuat sebuah wadah yaitu
kelompok tani yang dikuatkan dengan surat keputusan Kepala Desa
Perkebunan Sukaraja.

MENGINGAT : 1. Undang-undang No.7 Drt Tahun 1986 pembentukan otonom kabupaten –

kabupaten dalam lingkungan daerah propinsi sumatera utara (lembaga Negara
Tahun Nomor 58)
2. Peraturan pemerintah republik Indonesia Nomor 44 Tahun 1999, tentang
Kewenangan pemerintah kewenangan propinsi sebagai daerah otonom.

3. Keputusan mentri dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999, tentang pedoman

umum pengaturan mengenai Desa.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Mengangkat nama yang tercantum didalam lampiran surat keputusan ini sebagai
pengurus Kelompok Tani “Gotong Royong”. Desa Perkebunan Sukaraja
Kecamatan Simpang Empat.
Kedua : Apabila dalam surat keputusan ini terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam
pembuatannya maka akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Desa Perkebunan Sukaraja

Pada Tanggal : 18 Januari 2018
KEPALA DESA PERKEBUNAN SUKARAJA

M. S U G I A N T O

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Perkebunan Sukaraja

Nomor : 470/16/2002/I/2018
Tanggal : 18 Januari 2018
Tentang : Susunan Kepengurusan Kelompok Tani “Gotong Royong“ Desa Perk. Sukaraja

No Nama Jabatan Pekerjaan

1 FAJAR RIDHO Ketua Wiraswasta

2 HARIANTO Sekretaris Wiraswasta

3 RAHMAD DANI Bendahara Wiraswasta

4 ASLINA Anggota Wiraswasta

5 FERY CANDRA GUNAWAN Anggota Wiraswasta

6 APAY Anggota Wiraswasta

7 SUGINI Anggota Wiraswasta

8 JUNAIDI Anggota Wiraswasta

9 RISMAWATI Anggota Wiraswasta

10 SANIEM Anggota Wiraswasta

Diketahui Oleh :
KEPALA DESA PERKEBUNAN SUKARAJA

M. S U G I A N T O
 TANDA
NO FOTO FHOTO COPY KTP
TANGAN

FAJAR RIDHO

HARIANTO

RAHMAD DANI

ASLINA

FERY CHANDRA
GUNAWAN
6

APAY

SUGINI

JUNAIDI

RISMAWATI

10

SANIEM
11

RISMAWATI

12

SUGINI

13

ROLINA MUNASTI

14

AYU SITI HAJAR

15

NIATI
16

SANIYEM

17

WATINI

18

RANTINA

19

DIRA WATI

20

ASLINA
 KELOMPOK TANI TERNAK “GOTONG ROYONG”
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN ASAHAN

Lampiran : Tanda tangan pemohon dari Kelompok Tani Ternak Gotong Royong
Desa Perkebunan Sukaraja Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 FAJAR RIDHO Ketua Dusun I 1.

2 HARIANTO Sekretaris Dusun II 2.
3 RAHMAD DANI Bendahara Dusun II 3.
4 ASLINA Anggota Dusun II 4.
5 FERY CANDRA GUNAWAN Anggota Dusun II 5.
6 APAY Anggota Dusun II 6.
7 SUGINI Anggota Dusun II 7.
8 JUNAIDI Anggota Dusun I 8.
9 RISMAWATI Anggota Dusun II 9.
10 SANIEM Anggota Dusun II 10.

Perkebunan Sukaraja, 22 Januari 2018

Hormat Kami,
Pengurus Kelompok Tani Ternak “Gotong Royong”
Desa Perkebunan Sukaraja Kecamatan Simpang Empat

KETUA SEKRETARIS

FAJAR RIDHO HARIANTO

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Perkebunan Sukaraja

M. SUGIANTO
 DATA ANGGOTA KELOMPOK TANI TERNAK “GOTONG ROYONG”

Nama sesuai KTP : FAJAR RIDHO

NIK : 1209122211010001
Tempat/Tanggal Lahir : Perk.Sukaraja, 22-11-2001
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Nama sesuai KTP : HARIANTO

NIK : 1209121011840004
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja,10-11-1984
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Nama sesuai KTP : RAHMAD DANI

NIK : 1209122008790008
Tempat/Tanggal Lahir : Simp. Empat,20-08-1979
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Nama sesuai KTP : ASLINA

NIK : 1209127012670001
Tempat/Tanggal Lahir : Sukaraja, 30-12-1967
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Nama sesuai KTP : FERI CHANDRA GUNAWAN

NIK : 1209122904840003
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Teluk Manis, 29-04-1984
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap
Nama sesuai KTP : APAY
NIK : 1209121208700002
Tempat/Tanggal Lahir : Sukaraja, 12-08-1970
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Nama sesuai KTP : SUGINI

NIK : 1209124508750001
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 05-08-1975
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Nama sesuai KTP : JUNAIDI

NIK : 1209123112630020
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Pura, 31-12-1963
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Nama sesuai KTP : RISMAWATI

NIK : 1209126907640001
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Balai, 29-07-1964
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Nama sesuai KTP : SANIEM

NIK : 1209124205730002
Tempat/Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 02-05-1973
Komunitas : 1. Peternak
2. Pertanian
Volume (Ekor) : 2 Ekor
Kategori Petani : Penggarap

Diketahui Oleh :
Kepala Desa Perkebunan Sukaraja

M. SUGIANTO