PROPOSAL

KEGIATAN PENGEMBANGAN
KOMODITI PERKEBUNAN

KELOMPOK TANI “ …………………..”

DESA …………………..
KECAMATAN …………………….
KABUPATEN KOTABARU

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-01
KOP KELOMPOK TANI
………………, ……………………..
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Bantuan Perkebunan Bapak Bupati Kotabaru
Komoditi Karet/sawit/..............
di –
KOTABARU
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama Kelompok Pekebun :
Jabatan : Ketua Kelompok Tani .....……….............
No. HP/Telp yang dapat dihubungi :

Lokasi yang direncanakan untuk kegiatan :

RT/Desa : ……………
Kecamatan : ……………
Kabupaten : Kotabaru

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan untuk pengembangan

perkebunan komoditi ................. pada Dinas Perkebunan Kabupaten
Kotabaru,dengan data-data sebagai berikut :

1. Komoditi : Karet / Sawit / ……………………… *)

2. Jenis Kegiatan dimohon : Perluasan/Peremajaan/.........................*)
3. Luas lahan : ……..Ha
4. Status kepemilikan lahan : Hak milik
5. Jumlah anggota kelompok : …….. Orang (terlampir)

untuk pertimbangan usulan ini, kami lampirkan :

1. Surat pernyataan dukungan dari Camat.
2. Surat pernyataan dukungan dari Kepala Desa.
3. Surat pernyataan ketua kelompok tani.
4. Surat pernyataan pekebun penerima bantuan.
5. Daftar nama Anggota Kelompok Tani/Kelompok Kerja.
6. Berita acara rapat pembentukan kelompok tani pekebun.
7. Daftar hadir rapat pembentukan kelompok tani pekebun.
8. Surat pengesahan Kelompok Tani program pengembangan komoditi
perkebunan.
9. Struktur Organisasi Kelompok Tani/Kelompok Kerja.
10.Denah rencana lokasi penanaman/kegiatan
11.Foto Copy Surat Kepemilikan Lahan (Sertifikat/SKT/Segel).
12.Foto Copy KTP masing-masing anggota kelompok.

Demikian kami sampaikan atas perhatian serta terkabulnya

permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, An. Pemohon,

Kepala Desa ………………,

(………………………….) (………………………….)
Ketua Kelompok

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua DPRD Kotabaru di –KOTABARU
2. Kepala Dinas Perkebunan di - KOTABARU
3. Kapala Bappeda Kotabaru di - KOTABARU
4. Camat ……………………………..

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-02

KOP KECAMATAN

PERNYATAAN DUKUNGAN
NOMOR : ………………………………..…..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………
NIP : …………………………
Jabatan : Camat …………………... ……………………….. Kab.Kotabaru
Alamat : ………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Pada prinsipnya kami mendukung kegiatan Perkebunan yang diajukan oleh

kelompok tani : ……………………………. Desa …………………. Kecamatan
……………………… Kabupaten Kotabaru, kepada Dinas Perkebunan Kabupaten
Kotabaru.

2. Dalam pelaksanaannya agar selalu berkoordinasi dengan instansi terkait dan

melaksanakan kegiatan sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan.

3. Ketua Kelompok melaporkan perkembangan kegiatan kepada Camat.

4. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya, Kami mendukung dan

menyarankan untuk di Blacklist oleh Dinas Perkebunan Kabupaten Kotabaru.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………..

Camat Setempat,

(…………………………..)

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-03

KOP KEPALA DESA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………
Jabatan : Kepala Desa………………………………………Kabupaten Kotabaru
Alamat : ………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Pada prinsipnya Kami mendukung kegiatan Pengembangan Komoditi

Perkebunan yang diajukan oleh kelompok tani : ……………………………. Desa
…………………. Kecamatan ……………………… Kabupaten Kotabaru, kepada
Dinas Perkebunan Kabupaten Kotabaru.

2. Dalam pelaksanaannya agar selalu berkoordinasi dengan instansi terkait dan

melaksanakan kegiatan sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan.

3. Ketua Kelompok melaporkan perkembangan kegiatan.

4. Apabila Kelompok Tani melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan atau menyalah gunakan kewenangan yang diberikan, ”maka
desa Kami siap untuk di Blacklist dari daftar Permohonan Kelompok
Tani” .

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………..

Kepala Desa ………………,

(…………………………..)

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP - 04

SURAT PERNYATAAN KELOMPOK TANI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Kelompok ..................................
Alamat : Desa ……………….. Kec. …………………………. Kab. Kotabaru.

Dengan ini Saya menyatakan atas nama kelompok tani………………....………bahwa :

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas nama-nama yang tercantum dalam

daftar anggota kelompok tani………………………………adalah memang betul
warga yang memiliki tanah atau areal yang terdapat di desa Kami sesuai dengan
legalitas yang ada.
2. Apabila kelompok tani Kami mendapat bantuan Sosial / Hibah dari
APBN/APBD I/APBD II, Kami akan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
Rencana Usulan Kegiatan Kelompok (RUKK).
3. Melaksanakan kerjasama secara berkelompok atau bersama-sama dan
bersungguh-sungguh ikut aktif melaksanakan kegiatan melalui sistem bantuan
Sosial dari APBN/APBD I/APBD II.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila saya tidak mematuhinya dapat dituntut
dimuka pengadilan.

Kotabaru,.......................................
Yang Menyatakan
Ketua Kelompok Tani
.............................

...............................

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP – 05
SURAT PERNYATAAN PEKEBUN PENERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan : Pekebun / ……………………………..... (sesuai KTP)
Alamat :
Kelompok Pekebun : …………………….
Lokasi dan Luas Lahan : …………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Menyediakan lahan sesuai dengan banyaknya bantuan bibit yang diberikan.
2. Tidak memperjualbelikan bibit yang diberi Dinas Perkebunan kepada siapapun
dan dengan cara apapun.
3. Tidak mengkonversi/merubah peruntukan dengan komoditas lain kecuali ada
persetujuan dari Pemerintah Kabupaten Kotabaru (Dinas Perkebunan).
4. Tidak memindahkan lokasi penanaman yang sudah di CP/CL tanpa
persetujuan Pemerintah Kabupaten Kotabaru (Dinas Perkebunan).
5. Menanam bibit dan memelihara tanaman yang diberikan oleh Pemerintah
dengan sebaik-baiknya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila Saya tidak
mematuhinya dapat dituntut di muka pengadilan.
…………….., …..………………
Kepala Desa, Pembuat Pernyataan,

Ketua Kelompok,

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-06
DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK TANI

Jabatan Luas
No Nama Alamat Tanda Tangan
Lahan

1. 1. …………..

2. 2. …………..

3. 3. …………..

4. 4. …………..

5. 5. …………..

6. 6. …………..

7. 7. …………..

8. 8. …………..

9. 9. …………..

10. 10. …………..

11. 11. …………..

12. 12. …………..

13. 13. …………..

14. 14. …………..

15. 15. …………..

16. 16. …………..

17. 17. …………..

18. 18. …………..

19. 19. …………..

20. 20. …………..

21. 21. …………..

22. 22. …………..

23. 23. …………..

24. 24. …………..

25. 25. …………..

Jumlah

An. Pemohon
Ketua Kelompok Tani,

(…………………….)

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-07

BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI PERKEBUNAN

Pada hari ini …………….. tanggal ……………………….. bulan ……………….

Tahun Dua Ribu ……………….. bertempat di …………………………… kami warga
desa ………………….. telah melaksanakan rapat pembentukan kelompok tani
perkebunan guna malaksanakan pembangunan/pengembangan perkebunan.
Dengan hasil musyawarah sebagai berikut.
1. Membentuk Pengurus kelompok sebagaimana susunan pengurus
berdasarkan surat pengesahan terlampir.
2. Melimpahkan kewenangan kepada pengurus untuk mengkoordinir kegiatan
kelompok baik administrasi maupun lapangan.
3. Pengurus bertanggung jawab atas segala kewenangan yang telah
diamanatkan dalam pelaksanaan kegiatan dan perlu mengadakan koordinasi
dengan instansi terkait dalam hal pembinaan.
4. ..............................................

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk diketahui.

Mengatahui, Pemimpin Rapat,

Kepala Desa,

(----------------------------) (………………………..)

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-08

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN

KELOMPOK TANI PERKEBUNAN

No Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan

1. 1. ……………..

2. 2. ……………….

3. 3. ……………..

4. 4. ………………

5. 5. ……………..

6. 6. ………………

7. 7. ……………..

8. 8. ………………

9. 9. ……………..

10. 10. ……………..

11. 11. ……………..

12. 12. ……………..

13. 13. ……………..

14. 14. ……………..

15. 15. ……………..

16. 16. ……………..

17. 17. ……………..

18. 18. ……….........

19. 19. ……………..

20. 20. ……………..

21. 21. ……………..

22. 22. ……………..

23. 23. ……………..

24. 24. ……….........

25. 25. ……………..

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-09

SURAT PENGESAHAN KELOMPOK TANI PROGRAM

PENGEMBANGAN KOMODITI PERKEBUNAN
KECAMATAN :
DESA :

Desa -----------------, -------------

Nomor :
Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Pengesahan Kelompok Tani
Program Pengembangan Kelompok Tani ..............
Komoditi Perkebunan.
----------------------------------
di -
TEMPAT

SURAT PENGESAHAN KELOMPOK TANI

PROGRAM PENGEMBANGAN KOMODITI PERKEBUNAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ..................

Kecamatan ................ Kabupaten Kotabaru setelah memperhatikan hasil
musyawarah anggota masyarakat tani dalam pembentukan Kelompok Tani
Perkebunan dan untuk pembinaan selanjutnya dengan ini kami mengesahkan
Kelompok Tani Program Pengembangan Komoditi Perkebunan :

Nama Kelompok Tani :

Jumlah Anggota :
Desa :
Kecamatan :
Alamat & No HP :

Susunan pengurus dan keanggotaan Kelompok Tani Perkebunan, seperti yang

tersebut di dalam lampiran surat pengesahan ini.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat, agar diketahui oleh Kelompok Tani
Perkebunan --------------------------dan pihak-pihak terkait.

Kepala Desa

(----------------------------)

Tembusan Kepada Yth;

1. Bupati Kotabaru di - KOTABARU
2. Kepala Dinas Perkebunan
Kabupaten Kotabaru di – KOTABARU
3. Camat Kecamatan ------------------------

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-10

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI PERKEBUNAN

KETUA KELOMPOK TANI

…………………………

BENDAHARA SEKRETARIS
………………………. …………………….

SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI

…………………. ………………… ………………… ……………….
…………………… …………………. ………………… …………………

ANGGOTA
(terlampir)

Mengatahui, Ketua Kelompok Tani,

Kepala Desa,

(----------------------------) (………………………..)

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

 Form : SP-11

CONTOH DENAH RENCANA PENANAMAN/KEGIATAN

LOKASI PENANAMAN LOKASI PENANAMAN

(……. Ha) ( ….. Ha)

LOKASI PENANAMAN
( ….. Ha)

Desa …………
Ketua Kelompok Tani,

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan

*) coret yang tidak perlu/sesuaikan