KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “ MARGI MAKMUR “

KECAMATAN NGLEGOK KELURAHAN NGLEGOK

KABUPATEN BLITAR

PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN ANGGARAN

PEMELIHARAAN JALAN
KELURAHAN NGLEGOK
KEC. NGLEGOK

POKMAS “ MARGI MAKMUR “

KELURAHAN NGLEGOK KECAMATAN NGLEGOK
KABUPATEN BLITAR

`
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN NGLEGOK
KANTOR KELURAHAN NGLEGOK

Kepada Yth
Bapak Gubernur Jawa Timur
Di –
SURABAYA

SURAT PENGANTAR
Nomor :……………………………….

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Pengajuan Permohonan Pokmas “ 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat

MARGI MAKMUR “ Kelurahan Bendel untuk menjadikan
Nglegok tentang pengajuan maklum. Demikian atas
Pemeliharaan jalan Kelurahan perhatian dan
Nglegok Kec. Nglegok Kab. Blitar terkabulnya, kami
sampaikan terima kasih

Nglegok, 23 Juli 2018

Kepala Kelurahan Nglegok

ALFANDI YUSWANTORO, S.IP, MM

PENATA
NIP. 19870922 200701 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN NGLEGOK
JLN. RAYA PENATARAN NO. 8 NGLEGOK, BLITAR, JAWA TIMUR

Nomor : / / /2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Gubernur Jawa Timur
Lampiran : I ( Satu ) Surat
Perihal : Rekomendasi
Di –
SURABAYA

Dengan hormat,
- Berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “ MARGI
MAKMUR“ Kelurahan Nglegok Kecamatan Nglegok pada tanggal 25 Juni 2018.
- Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kelurahan Nglegok Nomor
……………………………. Tanggal 29 Juni 2018.
- Berdasarkan Permendagri No. 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Hibah dan Bantuan
Sosial ( Bansos ) dari APBD.
- Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 48 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Hibah Dan Bantuan Sosial ( Bansos ) dari APBD .

Menindaklanjudti hal tersebut di atas Pemerintah Kabupaten Blitar melalui Camat

Nglegok menyetujui dan merekomendasi pembentukan Kelompok Masyarakat ( POKMAS ) “
MARGI MAKMUR “ Kelurahan Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar serta
mendukung pengajuan Pokmas “ MARGI MAKMUR “ untuk mengusulkan bantuan dana Hibah
atau Bantuan Sosial dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur untuk Pemeliharaan Jalan
sebagaimana proposal terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Nglegok, 23 Juli 2018

CAMAT NGLEGOK

AGUS ZAENAL ARIFIN,SSTP, M.Si

Penata TK.I
NIP. 19810104 199912 1 001
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “ MARGI MAKMUR “
KECAMATAN NGLEGOK KELURAHAN NGLEGOK
KABUPATEN BLITAR

Nglegok, 23 Juli 2018

Nomor : 01/pokmas/VII/2018
Sifat : Penting/Segera
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Kepada Yth
Bapak Gubernur Jawa Timur
Di –
SURABAYA

Perihal : Permohonan Bantuan Anggaran Untuk Pemeliharaan Jalan

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam sirraturohim Alkhamdulillah kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT. Atas

limpahan rahmat dan nikmat yang tiada tara, semoga kita senantiasa berada dalam
lindunganNYA, sehingga senantiasa selalu dikaruniai keselamatan dan kesehatan lahir batinserta
dapat menjalankan aktivitas dengan baik, Amin.

Berdasarkan hasil musyawarah Kelompok Masyarakat (Pokmas) MARGI MAKMUR

Kelurahan Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar – Jawa Timur, perlu adanya
terobosan-terobosan baru untuk mewujudkan dan merealisasikan percepatan pembangunan
infrastruktur yang ada di tingkat Kelurahan dalam rangka pemerataan pembangunan yang ada di
peKelurahanan.

Mengingat pembangunan infrastruktur sangat dibutuhkan serta diharapkan oleh

masyarakat, maka dengan segala kerendahan hati, bersama ini kami mohon kepada Bapak
Gubernur Jawa Timur , kiranya berkenan memberikan bantuan pembangunan infrastruktur
untuk meringankan beban yang kami tanggung dalam merealisasikan pembangunan tersebut.

Adapun permohonan yang kami ajukan dalam pembangunan infrastruktur diwilayah

lingkungan kami adalah :

Nama Pekerjaan : Pemeliharaan Jalan

Lokasi : Kelurahan Nglegok Rt 003 Rw 003 Kecamatan Nglegok
Kabupaten Blitar

Untuk kelengkapan data bersama ini kami lampirkan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ), Gambar
Rencana dan Foto lokasi pekerjaan.
Demikan permohonan ini kami sampaikan dan atas berkenan Bapak Gubernur Jawa Timur, kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Yang mengajukan
Pokmas “ MARGI MAKMUR “

KETUA SEKRETARIS

EDY SUSANTO MUHAEMIN MUDOFAR

Mengetahui
Kepala Kelurahan Nglegok

ALFANDI YUSWANTORO,S.IP,MM
PENATA
NIP. 19870922 200701 1 005

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bappeda Provinsi Jawa Timur di Surabaya

2. A R S I P
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “ MARGI MAKMUR “
KECAMATAN NGLEGOK KELURAHAN NGLEGOK
KABUPATEN BLITAR

BAB I
PENDAHULUAN

A . LATAR BELAKANG
Kelurahan Nglegok Kecamatan Nglegok Kab. Blitar – Jawa Timur, merupakan
Kelurahan yang tertinggal terhadap pembangunan infrastruktur jika dibandingkan dengan
Kelurahan lain yang ada diwilayah kecamatan maupun kabupaten, padahal di Kelurahan
Nglegok banyak sekali fasilitas-fasilitas pemerintah seperti perindustrian, tempat wisata dan
pendidikan baik untuk tingkat Sekolah Dasar maupun Tingkat Menengah.
Pembangunan infrastruktur peKelurahanan khususnya sarana infrastruktur dibidang ke Cipta
Karyaan sangat dibutuhkan oleh masyarakat Kelurahan utamanya untuk memenuhi kebutuhan
pembangunan infrastruktur dipeKelurahanan.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka sangat diperlukan adanya pembangunan dan
perbaikan dalam sarana ke Cipta Karyaan.

B . MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dalam pengajuan proposal ini adalah sebagai berikut :
1. Mewujudkan dan merealisasikan hasil Musrenbangdes.
2. Ikut serta melakukan pemerataan pembangunan yang ada dipeKelurahanan demi
tercapainya pembangunan di bidang infrastruktur peKelurahanan yang baik dan
maksimal.
3. Untuk mengejar ketertinggalan pembangunan di bidang infrastruktur terhadap Kelurahan-
Kelurahan yang ada.
4. Ingin merasakan persamaan hak atas pembangunan di bidang infrastruktur.
5. Untuk menciptakan keberadaan Kelurahan yang maju, aman, lestari, dan berfasilitas
prasarana yang baik

BAB II
TINJAUAN UMUM
A . KONDISI GEOGRAFIS
Kelurahan Nglegok terletak diwilayah Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar – Jawa
Timur. Kelurahan Nglegok merupakan pintu gerbang untuk menuju wilayah perkotaan
dikecamatan Nglegok – Blitar.
Dan lahan Kelurahan Nglegok sebagian besar dipergunakan untuk komoditi hasil perkebunan /
pertanian, pemberdayaan budidaya pembibitan dan pengembangan perikanan air tawar.
B. KONDISI SOSIAL EKONOMI
Kehidupan sosial ekonomi dan mata pencaharian masyarakat Kelurahan Nglegok pada umumnya
sebagian besar adalah petani perkebunan, buruh tani dan perdagangan peracangan skala kecil
hasil komoditi perkebunan / pertanian dan wiraswasta.
Sedangkan industri kecil yang ada di wilayah Kelurahan Nglegok adalah pengolahan /
pembuatan gula merah, pembibitan tanaman, kerajinan kayu dan pembuatan tahu / tempe.

C. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD )

Rencana Penggunaan Dana ( RPD ) dalam proposal ini adalah :

1. Pemeliharaan Jalan Di Kelurahan Nglegok Rt….. Rw….. Kec. Nglegok Kab. Blitar
2. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) untuk pembangunan infrastruktur tersebut diatas
sebagaimana Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) terlampir.

BAB III
PERMASALAHAN DAN SOLUSI

A . PERMASALAHAN
Karena luasnya Kelurahan Nglegok dan terlalu rendahnya sumber daya manusia yang ada
di lingkungan maka Kelurahan Nglegok mengalami beberapa permasalahan, diantaranya :
1. Tidak meratanya pembangunan infrastruktur yang ada di lingkungan, sehingga masih
banyak keberadaan program-program infrastruktur yang belum dilaksanakan.
2. Mengingat sumberdaya manusia yang masih rendah membuat perkembangan Kelurahan /
Lingkungan sangat lamban.
3. Karena keterbatasan lapangan kerja membuat masyarakat sangat sulit untuk
meningkatkan taraf hidup sesuai yang di standartkan.

B . PENYELESAIAN MASALAH
Sudah banyak hal untuk mengantisipasi permasalahan yang ada di Kelurahan Nglegok
maupun lingkungan masyarakat sehubungan dengan kurangnya pembangunan infrastruktur,
diantaranya :
1. Memberikan penyuluhan dan pelatihan kepada masyarakat untuk ikut berswadaya dalam
melaksanakan pembangunan infrastruktur diwilayahnya.
2. Aktif dalam organisasi kemsyarakatan baik berupa Pokmas, KSM dan lembaga-lembaga
lainnya yang bersifat bisa mengakses program-program infrastruktur atau pemberdayaan
dari daerah maupun dari pusat.
3. Melalui kegiatan-kegiatan yang difasilitasi pemerintah Kelurahan diharapkan dapat
memberikan bimbingan dan penyuluhan kepada masyarakat baik yang bersifat fisik
maupun non fisik.
4. Mencari terobosan-terobosan melalui instansi / Badan terkait yang berhubungan dengan
permohonan pembangunan infrastruktur maupun pelatihan-pelatihannya.
C. PERMOHONAN BANTUAN
Dalam pengajuan proposal ini diharapkan dapat mengatasi ketertinggalan pembangunan
infrastruktur yang ada di Kelurahan, adalah sebagai berikut :
1. Melakukan berbagai usulan atau permohonan kepada Pemerintah Daerah maupun
Pemerintah Pusat, baik melalui Musrenbangdes, Musrenbangcam atau proposal untuk
merealisasi rencana pembangunan infrastruktur.
2. Memberikan penyuluhan dan bimbingan kepada warga masyarakat untuk membuat
permohonan bantuan melalui proposal kepada Pemerintah Daerah maupun Pemerintah
Pusat.
3. Melalui lembaga di Kelurahan ( LPMD, Badan Keswadayaan Masyarakat/BKM,dll )
untuk ikut serta berperan aktif dalam merealisasikan program melalui program masing-
masing lembaga ataupun mencari bantuan dalam rangka merealisasi program-program
pembangunan yang belum dilaksanakan di wilayah Kelurahan.

BAB IV
PENUTUP

Demikian Proposan Permohonan Bantuan Pembangunan Infrastruktur peKelurahanan

Pemeliharaan Jalan Kelurahan Nglegok Tahun 2018 ini diajukan untuk dapatnya mohon
direalisasikan. Dan atas bantuan serta perkenannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui Yang Mengajukan

Kepala Kelurahan Nglegok Pokmas “MARGI MAKMUR”

ALFANDI YUSWANTORO,S.IP,MM EDY SUSSANTO

PENATA
NIP. 19870922 200701 1 005
 BERITA ACARA
REMBUG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
KELURAHAN NGLEGOK KECAMATAN NGLEGOK KABUPATEN BLITAR
Dalam rangka mewujudkan Pemeliharaan Jalan Kelurahan Nglegok Rt 003 Rw 003

Pada hari ini Senin Tanggal dua lima bulan Juni tahun Dua Ribu delapan belas ( 25- 06 –
2018 ) bertempat di Balai Dusun Pengundangan Kelurahan Nglegok, telah diadakan musyawarah
warga lingkungan yang dihadiri oleh wakil lembaga kemasyarakatan, pemerintah Kelurahan,
Tokoh masyarakat dan anggota masyarakat dalam rangka pengajuan Pemeliharaan Jalan di Rt
003 Rw 003 Kelurahan Nglegok Kec. Nglegok Kab. Blitar.

Dalam Musyawarah tersebut menghasilkan kesepakatan, sebagai berikut :

1. Membentuk Kelompok Masyarakat ( Pokmas ) dengan nama Pokmas “MARGI

MAKMUR”
2. Terciptanya kesepakatan usulan pembangunan yaitu : Pemeliharaan Rt 003 Rw 003.
Kelurahan Nglegok Kec. Nglegok Kab. Blitar
3. Susunan pengurus Kelompok Masyarakat (Pokmas) “ MARGI MAKMUR” dengan
susunan pengurus sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Wakil Musyawarah :

No Nama TTd

1 EDY SUSANTO Unsur tokoh masyarakat 1………………………

2 MUHAEMIN MUDOFAR Unsur tokoh masyarakat 2………………………

3 ERIANA ASEP Unsur masyarakat 3………………………

4 MUJIATI Unsur masyarakat 4………………………

5 SUMINI Unsur masyarakat 5………………………

6 GUNAWAN WIBISONO Unsur masyarakat 6………………………

Pimpinan Musyawarah

EDY SUSANTO
 DAFTAR HADIR
REMBUG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
KELURAHAN NGLEGOK KEC. NGLEGOK KAB. BLITAR
Pemeliharaan Jalan Rt 003 Rw 003 Kelurahan Nglegok

No Nama Jabatan TTd

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16
 Nglegok, 08 Mei 2018
Pimpinan Musyawarah

EDY SUSANTO

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “ MEKAR MULYO “

KECAMATAN NGLEGOK KELURAHAN NGLEGOK
KABUPATEN BLITAR

STRUKTUR ORGANISASI
Ketua : EDY SUSANTO

Sekretaris : MUHAEMIN MUDOFAR

Bendahara : ERIANA ASEP

Anggota :

1. MUJIATI
2. SUMINI
3. RAHAYU WIDYANINGSIH
4. ARIK PURWANINGSIH
5. GUNAWAN WIBISONO

Ketua Sekretaris

EDY SUSANTO MUHAEMIN MUDOFAR

 Mengetahui
Kepala Kelurahan Nglegok

ALFANDI YUSWANTORO,S.IP,MM
PENATA
NIP. 19870922 200701 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN NGLEGOK
KANTOR KELURAHAN NGLEGOK

KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN

KELURAHAN NGLEGOK KECAMATAN NGLEGOK
Nomor : 07 Tahun 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “MARGI MAKMUR”
KELURAHAN NGLEGOK KECAMATAN NGLEGOK KABUPATEN BLITAR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperlancar Pelaksanaan Pembangunan di

Kelurahan Nglegok, perlu adanya Kelompok Masyarakat yang
berperan aktif / partisipasi dalam pemberdayaan pembangunan
secara maksimal.
b. Bahwa untuk mewujudkan maksud dalam konsideran (a) diatas
perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomer 12 tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah dan lingkungan Provinsi Jawa Timur
2. Undang-undang Nomer 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah
3. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomer 72 tahun 2005 tentang
Kelurahan
4. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomer 2 Tahun 2009 tentang
pembentuan lembaga Kemasyarakatan

: Berita Acara pembentukan Kelompok Masyarakat

(Pokmas)”MARGI MAKMUR” Kelurahan Nglegok Kecamatan
Nglegok Kab. Blitar pada hari senin tanggal 25 Juni 2018.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Pembentukan dan susunan Kelompok Masyarakat “MARGI

MAKMUR” Kelurahan Nglegok kec. Nglegok Kab. Blitar tercantum
dalam lampiran keputusan Kepala Kelurahan.

Kedua : Memberikan tugas dengan sepenuhnya kepada Kelompok Masyarakat

“MARGI MAKMUR” Kelurahan Nglegok Kec. Nglegok Kab. Blitar
sesuai dengan petunjuk Teknis yang ada, untuk melaksanakan
pemberdayaan kegiatan lingkungan baik secara swadaya maupun
bantuan dari instansi Pemerintah.
Ketiga : Segala biaya Perencanaan Pelaksanaan Pelaporan Kegiatan Kelompok
Masyarakat “MARGI MAKMUR” Kelurahan Nglegok adalah Swadaya
murni Masyarakat.

Keempat : Keputusan Kepala Kelurahan ini tentang Kelompok Masyarakat

“MARGI MAKMUR” Kelurahan Nglegok berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya, apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam penetapan.

Ditetapkan di : Kelurahan Nglegok

Tanggal : 29 Juni 2018

Kepala Kelurahan Nglegok

ALFANDI YUSWANTORO,S.IP,MM
PENATA
NIP. 19870922 200701 1 005
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN NGLEGOK
NOMOR : ……………………………………
TANGGAL : 29 Juni 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “MARGI MAKMUR”
KELURAHAN NGLEGOK KEC. NGLEGOK KAB. BLITAR

Pelindung / Penasehat : Kepala Kelurahan Nglegok

Ketua : EDY SUSANTO

Sekretaris : MUHAEMIN MUDOFAR
Bendahara : ERIANA ASEP

Anggota : 1 MUJIATI
2 SUMINI
3 RAHAYU WIDYANINGSIH
4 ARIK PURWANINGSIH
5 GUNAWAN WIBISONO

Mengetahui
Kepala Kelurahan Nglegok
 ALFANDI YUSWANTORO,S.IP,MM
PENATA
NIP. 19870922 200701 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN NGLEGOK
KANTOR KELURAHAN NGLEGOK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Nglegok Kecamatan Nglegok Kab.
Blitar, menerangkan bahwa :

POKMAS “ MARGI MAKMUR “

Benar-benar berdomisili di Kelurahan Nglegok Kec. Nglegok Kab. Blitar Provinsi Jawa
Timur.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nglegok, 23 Juli 2018

Kepala Kelurahan Nglegok
 ALFANDI YUSWANTORO,S.IP,MM
PENATA
NIP. 19870922 200701 1005

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN NGLEGOK
KANTOR KELURAHAN NGLEGOK

SURAT KETERANGAN
LAHAN TIDAK BERMASALAH / BERSENGKETA
Nomor : …………………………………..

Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten
Blitar, menerangkan bahwa :

1. Lokasi yang diusulkan dalam permohonan Pembangunan Saluran berada di Kelurahan

Nglegok Kec. Nglegok Kab. Blitar.
2. Lahan tersebut tidak bermasalah / bersengketa dan benar-benar membutuhkan
pembangunan saluran.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nglegok, 23 Juli 2017

Kepala Kelurahan Nglegok
 ALFANDI YUSWANTORO,S.IP,MM
PENATA
NIP. 19870922 200701 1 005

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “ MEKAR MULYO “

KECAMATAN NGLEGOK KELURAHAN NGLEGOK
KABUPATEN BLITAR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENDAPAT BANTUAN
DARI PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EDY SUSANTO
Jabatan : Ketua Pokmas “ MARGI MAKMUR”
Alamat : Jl. Makmur Rt 003 Rw 003 Kel. Nglegok
Kec. Nglegok

Dengan ini menyatakan bahwa pokmas “MARGI MAKMUR” yang beralamat di

Kelurahan Nglegok kec. Nglegok Kab. Blitar Provinsi Jawa Timur, pada tahun
2018 tidak pernah mendapat bantuan dari Anggaran Pemerintah Provinsi Jawa
Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Nglegok, 23 Juli 2018
Pokmas “ MARGI MAKMUR”

MATERAI
6000

EDY SUSANTO