Banjarmasin, … April 2019

Nomor : -
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian

Yang Terhormat
Koordinator LPPM Prodi Keperawatan
……………………………

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Etik ……………., atas nama
:

Nama : ………………………………………………………………….
NPM : ………………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………………….
Judul Penelitian : ………………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………….

Waktu :
Pembimbing : 1.
2.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon

( ………………………………… )
 Protokol Pengajuan Etik Penelitian
Hari/Tanggal/Tahun :

(Diisi oleh komisi etik pada saat diterima)

Judul Penelitian :

Peneliti Utama :

Institusi / program Studi :

No Telepon :
Email :
Alamat :

Pembimbing : 1. DR. Yati Afiyanti S.Kp.,M.N.,

2. Ns. Yuliani Budiarti S.Kep.,M.Kep.,Sp.Mat.
Sponsor :
Tanda Tangan Peneliti Utama :

( ………………………………… )

1. Jelaskan siapa / apa Subyek Penelitian

Subyek pada penelitian ini adalah Kepala Ruang yang menjalankan Peran Sebagai
Case Manager, bersedia menjadi partisipan dan mampu menceritakan pengalaman
sebagai Case Manager.
2. Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :
a. Lama waktu pengumpulan data Setiap Subyek penelitian
Lama waktu pengumpulan data untuk setiap partisipan 4 hari
 b. Lama waktu pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian
Lama waktu pengumpulan data seluruh partisipan 1 bulan.
3. Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan
Penelitian ini mengambil tema yang lagi trend yaitu Pelaksanaan Case Manager di
Rumah Sakit. Fenomena yang digali pada penelitian adalah menggambarkan sejauh
mana pemahaman dan pelaksanaan kepala ruang melaksanakan peran sebagai case
manager. Sehingga dengan hasil penelitian ini kedepannya dapat menambah
pengetahuan bagaimana seharusnya Case Management ini diterapkan di Rumah Sakit.
4. Jelaskan tujuan penelitian
a. Tujuan Umum
Penelitian bertujuan untuk mengekplorasi peran kepala ruang sebagai Case
Manager Rumah Sakit X Banjarmasin 2016.
b. Tujuan Khusus ( bila ada )
-
5. Jelaskan manfaat penelitian
 Penelitian ini dapat digunakan sebagai peneliti untuk mengetahui karakteristik
pelaksanaan Case Manager di Rumah Sakit X Banjarmasin.
 Penelitian ini dapat digunakan sebagai masukan bagi Manajemen Rumah Sakit
X Banjarmasin untuk meningkatkan mutu pelayanan.
 Penelitian ini dapat dijadikan bahan masukan bagi peneliti selanjutnya tentang
tema Case Manager di Rumah Sakit.

6. Jelaskan etika penelitian anda :

a. “Respect of Person “pada penelitian anda
Etika penelitian ini menghormati otonomi partisipan dan hak-hak partisipan.
Penelitian ini tidak memaksa keluarga untuk menjadi partisipan. Keluarga memiliki
hak untuk mengundurkan diri dan hak menolak untuk menjadi partisipan. Penelitian
ini menghormati dengan anonymity dan inform consent. Anonymity dengan tidak
memberikan nama partisipan hanya dengan memberikan kode dan nama inisial pada
lembar kuesioner dan inform consent berisi penjelasan manfaat penelitian,
kemungkinan resiko yang muncul, ketidaknyamanan yang dapat ditimbulkan,
penjelasan manfaat yang akan didapatkan, persetujuan subyek dapat mengundurkan
diri kapan saja, dan jaminan kerahasiaan partisipan.
 b. “Beneficence- non maleficence”
Peneliti akan memberikan jaminan kepada Partisipan bahwa penelitian ini tidak
akan merugikan partisipan. Tidak ada perlakuan yang akan merugikan jiwa dan
kesehatannya. Penelitian ini akan memberikan manfaat bagi partisipan untuk
perbaikan dalam pelaksanaan peran sebagai Case Manager.

c. “justice” pada penelitian anda

Prinsip ini bertujuan menjunjung tinggi keadilan manusia dan menghargai hak-hak
memperoleh perlakuan, keuntungan yang sama, tanpa membedakan agama, etis, dan
hak untuk menjaga privacy manusia.peneliti memberikan hak yang sama kepada
partisipan sebelum, selama, dan sesudah penelitian, peneliti tidak membeda-
bedakan partisipan. Sebelum penelitian partisipan mempunyai hak menerima dan
menolak untuk menjadi partisipan. Sebelum, selama dan sesudah

7. Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat anda prediksi

Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat saya prediksi adalah justice. Pada dasarnya
semua partisipan mendapat perlakuan yang sama oleh peneliti, namun ada kemungkinan
persepsi dari partisipan ini berbeda sehingga akan mempengaruhi eksplorasi
pengalaman yang diceritakan ketika wawancara.

8. Bila penelitian anda pada manusia langsung, jelaskan alasan melakukannya langsung
pada manusia
Penelitian ini dilakukan pada manusia karena tujuan dari penelitian ini adalah
mengekplorasi pengalaman kepala ruang dalam menjalankan peran sebagai Case
Manager.

9. Rancangan penelitian anda apa ?

Penelitian ini menggunakan metode riset kualitatif dengan desain fenomenologi. Desain
fenomenologi dipilih agar dapat di eksplorasi lebih mendalam pengalaman kepala ruang
dalam menjalankan peran sebagai Case Manager. Pendekatan Fenomenologi
berkontribusi mendalami pemahaman tentang berbagai perilaku, tindakan dan gagasan
masing-masing individu terhadap fenomena yang ada melalui sudut pandangnya yang
diketahui dan diterima secara benar.
10. Jelaskan tentang
a. Partisipan
Partisipan pada penelitian ini adalah kepala ruang yang menjalankan tugas sebagai
Case Manager.
b. Kriteria Sampel
1. Perawat yang sudah lebih dari 3 tahun menjabat sebagai kepala ruang.
2. Bersedia menjadi partisipan yang dinyatakan secara verbal atau dengan
menandatangani surat pernyataan persetujuan penelitian.
3. Mampu menceritakan pengalaman sehingga diperoleh informasi yang lebih
kaya.
11. Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subyek penelitian
a. Observasi

Observasi ini dilakukan dengan mengamati dan mencatat langsung terhadap objek
penelitian, yaitu dengan mengamati rutinitas kepala ruang dalam menjalankan
perannya di masing-masing unit ruangan RSUD X Banjarmasin,

b. Wawancara

Untuk menghindari kehilangan informasi, maka peneliti meminta ijin kepada

informan untuk menggunakan alat perekam. Sebelum dilangsungkan wawancara
mendalam, peneliti menjelaskan atau memberikan sekilas gambaran dan latar
belakang secara ringkas dan jelas mengenai topik penelitian. Peneliti harus
memperhatikan cara-cara yang benar dalam melakukan wawancara, diantaranya
adalah Pewawancara hendaknya menghindari kata yang memiliki arti ganda, taksa,
atau pun yang bersifat ambiguitas. Pewawancara menghindari pertanyaan panjang
yang mengandung banyak pertanyaan khusus. Pertanyaan yang panjang hendaknya
dipecah menjadi beberapa pertanyaan baru. Pewawancara hendaknya mengajukan
pertanyaan yang konkrit dengan acuan waktu dan tempat yang jelas. Pewawancara
seyogyanya mengajukan pertanyaan dalam rangka pengalaman konkrit responden.
Pewawancara sebaiknya menyebutkan semua alternatif yang ada atau sama sekali
tidak menyebutkan alternatif. Dalam wawancara mengenai hal yang dapat membuat
responden marah, malu atau canggung, gunakan kata atau kalimat yang dapat
memperhalus. Pengumpulan data dilakukan dengan cara setiap kali melakukan
 wawancara maka selanjutnya dibuatkan transkip verbatim baru bias ke partisipan
selanjutnya.

c. Studi Pustaka

Studi pustaka dilakukan sebelum peneliti memulai penelitiannya, hal ini bertujuan
diantaranya untuk menemukan informasi yang relevan sesuai dengan objek
penelitian dan menambah pengetahuan mengenai masalah yang diteliti. Dengan
melakukan studi pustaka kita juga dapat menemukan masalah yang akan dijadikan
objek penelitian, hal ini sangat berguna ketika kita belum menemukan objek yang
akan diteliti.

d. Dokumentasi

Dokumentasi yang digunakan peneliti disini berupa foto, gambar, serta data-data
mengenai pengalaman kepala ruang dalam menjalankan peran sebagai Case
Manager. Hasil penelitian dari observasi dan wawancara akan semakin sah dan
dapat dipercaya apabila didukung oleh foto-foto. Proses pengambilan dokumentasi
dalam penelitian ini berhubungan dengan pengelolaan pasien yang dirawat di RSUD
X Banjarmasin.

12. Instrumen penelitian anda pakai ?

a. Pengumpulan data menggunakan alat bantu “IC Recorder” yaitu sebuah alat
perekam yang berguna untuk merekam suara dari partisipan pada interview.
b. peneliti juga menggunakan catatan lapangan (Field note) yang digunakan untuk
mencatat ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan reaksi partisipan ketika berbicara
sehingga catatan ini sangat membantu dalam menjaga kealamiahan data pada saat
melakukan transkrip verbatim yaitu sebagai informasi tambahan.
c. Peneliti juga menggunakan Indepth Interview Guide (Pedoman Wawancara) untuk
membantu peneliti agar bisa lebih fokus pada tujuan penelitian.

13. a. Apa bahaya langsung atau tidak langsung yang mungkin akan terjadi.
Kejenuhan partisipan pada saat dilakukannya wawancara.
b.Cara mengatasi
Memberikan pilihan kepada responden untuk melanjutkan wawancara atau bertemu
lagi di lain waktu untuk melakukan wawancara
14. Jelaskan situasi / kondisi apa saja yang dialami responden anda yang mengharuskan
anda menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari penelitian anda.
Apabila saat dilakukan wawancara partisipan berubah pikiran atau ingin menghentikan
wawancara karena adanya suatu alasan mendesak atau hal lainnya maka partisipan di
gantikan oleh partisipan lainnya.

15. Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data :

a. Selama penelitian
Pada saat melakukan wawancara, tidak menyebutkan identitas partisipan, hanya
diberikan kode partisipan saja tanpa mencantumkan nama partisipan.
b. Setelah penelitian selesai
Apabila penelitian telah dinyatakan selesai, maka semua data hasil wawancara akan
disimpan peneliti dikomputer dan diberikan password agar tidak ada yang
mengaksesnya, atau bila sudah tidak di perlukan lagi maka data tersebut dapat
dimusnahkan. Data dasar akan diamankan selama 3 tahun. Sedangkan data personal
akan dimusnahkan setelah penelitian selesai.

16. Inform Consent anda harus berisi :

a. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian dalam inform consent yaitu untuk memperoleh gambaran tentang
Pengalaman Kepala Ruang di RSUD X Banjarmasin.
b. Jaminan kerahasiaan
Jaminan kerahasiaan penelitian ini adalah dengan cara tidak mencantumkan nama
partisipan dan partisipan tidak akan dikaitkan dengan temuan-temuan riset tersebut
dalam cara apapun dan hanya peneliti yang mengetahui identitas partisipan.
Rekaman dan transkip ini tidak akan diperdengarkan dan diperlihatkan kepada
orang lain selain partisipan, peneliti dan pembimbing penelitian. Hasil rekaman
yang sudah selesai ditranskip akan diklarifikasikan lagi kepada partisipanagar tidak
terjadi kesalahan informasi.
c. Metode/cara yang digunakan penelitian
Pada tahap ini peneliti akan mengeksplorasi pengalaman partisipan dengan metode
pengambilan data dengan melakukan wawancara dan hasilnya akan direkam.
Setelah itu rekaman wawancara akan di buat transkip.
d. Resiko yang mungkin muncul
 Resiko yang mungkin akan muncul adalah partisipan akan merasa canggung dalam
menceritakan pengalaman sebagai case manager.
e. Manfaat penelitian
Hasil penelitian ini untuk mengetahui gambaran Pengalaman Kepala Ruang dalam
menjalankan peran sebagai Case Manager. Hak untuk mengundurkan diri
Pada penelitian ini partispan bebas memilih untuk tidak berpartisipasi, dan jika
partisipan tiba-tiba ingin berhenti menjadi partisipan, partisipan berhak sepenuhnya
tanpa mempengaruhi pelayanan kepada keluarga dan pasien yang dirawat.
f. Identitas peneliti : Nama, alamat, telepon, kontak peneliti.
Identitas peneliti ini dalam Informed consent adalah nama dandan posisi peneliti,
untuk mengenai kejelasan alamat, telpon dan kontak peneliti akan di jelaskan secara
lisan oleh peneliti.

17. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subyek penelitian selama dan setelah
penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi ?
Apabila terjadi hal yang tidak di inginkan maka peneliti akan bertanggung jawab penuh
sesuai dengan masalah atau resiko yang muncul yang diakibatkan dari adaya penelitian
ini.
FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK PENELITIAN
Nama Penelitian :
Institusi / Program Studi :

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan
1.*

2.* a

3.

4. a

5.

6.* a.

b.

c.

7.*

8.

9.
10. a.

b.

c.

d.

11.

12.

13.* a.

b.

14.*

15. * a.

b.

16. * a.

b.

c.

d.

e.
 No Diterima Revisi Catatan
Pertanyaan
f.

g.

17.*

( Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan )

Simpulan / Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Banjarmasin, ..........................................
Reviewer

( )