Lampiran 2.

Form Permohonan Bibit Produktif

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth.
Kepala Balai Pengelolaan DAS Solo
Jln.Bengawan-Pabelan Kotak Pos 128 Surakarta
Di —
SURAKARTA

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan bibit tanaman produktif
sebagai berikut :
1. Nama Perorangan/Kel.Masyarakat ”).........................................................................
2. Alamat ................... ......... ........ . ..... ..................
3. Jumlah Anggota .......... orang (untuk kelompok Masyarakat)
4. Rencana Penanamman di Lokasi
- Kordinat LS.......................................... ...... .....
BT............. ..........................................:
- Blok/Dusun
- Desa
- Kecamatan
- Kab./Kota
5. Luas Lokasi Penanaman ......................Ha.
6. Bentuk Penanaman 1. Menyebar/dibagikan masyarakat ” ”’
2. Turus JalaniFasum
3. Dalam 1 hamparan/dusun/Desa
4. Status tanah (Milik/KB9 D0Sa/Negara)

7. Kebutuhan Bibit (Jenis dan 1. .................................. (................ btg) ,”.

Jumlah) 2. .................................. (..............btg)
3. .................................. (..............btg)
4. .................................. (..............btg)
Dst............ (...............bta)
Jumlah (................btg)

1. Foto copy KTP Pemohon/Pengurus Kel.

8. Sebagai lampiran Proposal ini 2. Sket Calon lokasi Penanaman
3. Peta Desa/Dusun lokasi penanaman
Lampiran 2. Form Permohona Bibit Produktif

" Nomor
Lampiran : .... ..... ....... .............
Perihal

Kepada Yth.
Kepala Balai Pengelolaan DAS Solo
Jln.Bengawan-Pabelan Kotak Pos 128 Surakarta
Di —
SURAKARTA

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan bibit tanaman produktif
sebagai berikut :
1. Nama Perorangan/Kel.Masyarakat ”)
2. Alamat
3. Jumlah Anggota .......... orang (untuk kelompok Masyarakat)
4. Rencana Penanamman di Lokasi
- Kordinat LS............... .......
BT............. ........................ .................
- Blok/Dusun
- Desa
- Kecamatan
- Kab./Kota
5. Luas Lokasi Penanaman ......................Ha. ‹ \ *
6. Bentuk Penanaman 1. Menyebarldibagikan masyarakat ”
2. Turus JalaniFasum
3. Dalam 1 hamparanldusun/Desa
4. Status tanah (Milik/KB9 DeSa/Negara)

7. Kebutuhan Bibit (Jenis dan 1. ................. . . (................btg)

Jumlah)
2. .................................. (..............btg)
3. ...... .. . . . ... (................btg)
4. ..... .. (................btg)
Dst............ (...............bta)
Jumlah (................btg)

8. Sebagai lampiran Proposal 1. Foto copy KTP Pemohon/Pengurus Kel.

ini
2. Sket Calon lokasi Penanaman
3. Peta Desa/Dusun lokasi penanaman
 Kami menyatakan bahwa bibit tanaman tersebut benar-benar kami butuhkan,
sehingga kami bersedia dan bertanggungjawab untuk menanam, memeliharanya dan
tidak akan kami perjual-belikan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak/lbu kami ucapkan terima kasih.-

MENGETAHUI : ....., ...........................20.......13›

Kepala Desa Purwosari Yang mengajukan,

..........1
Nama perorangan/Ketua Kelompok

TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas ...................Provinsi .................. di....................1”,’/
2. Kepala Cabang Dinas Kehutanan Wil...........................di..................’ 2
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT
CALON PENERIMA BIBIT PRODUCIF
TAHUN 2023

1. NAMA KELOMPOK

2. PENGURUS KELOMPOK
a. Ketua..............................“)
b. Sekretaris . .................
c. Bendahara : .................

3. ALAMAT KELOMPOK : RT.... RW..... Blok ...... Desa......... Kecamatan.........

Kabupaten/Kota ................... Provinsi..................

4. PENGUKUHAN KELOMPOK :
a. Pejabat yang Mengukuhkan : ...................
B. Nomor Pengukuhan
b. Tanggal Pengukuhan

5. JUMLAH ANGGOTA ....... (.............) orang

6. KEGIATAN KELOMPOK a. ............

b. ............
c. ............

7. NO. TELP/HP KETUA

KELOMPOK

Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

Mengetahui :
Kepala Desa............ KETUA KELOMPOK

(nama dan stempel) (nama)

“) Kefua, Sekrataris dan Bandahara Kelompok hams me/ampirkan fbfocopy KTP atau Surat Keterangan Domisili.
 DESKRIPSI CALON LOKASI
PENANAMAN BIBIT PRODUKTIF TAHUN 2023
KELOMPOK MASYARAKAT KADER LINGKUAN DESA
PURWOSARI

1. Dusun/Blok
2. Desa
3. Kecamatan
4. Kabupaten/Kota
5. Provinsi
6. Luas areal
7. Status Lahan :........................Ha
: dalam kawasan/luar kawasan/lahan milik/lahan
8. DAS/Sub DAS adaV...................
9. Topografi
10. Koordinat
: LS....................................................
11. Ketinggian dpl BT ......... .... .. . ..... . .. . ............ . ..
12. Jarak ke lokasi penanaman ........................................................ m dpl
13. Tujuan/fungsi penanaman

(perlindungan/prodUk9i/penghijauan lingkungan/hutan
kemasyarakatan/hutan desa/mendukung desa wisata)
14. Sketsa calon lokasi penanaman :

SKET CALON LOKASI

PENANAMAN I
PETA DESA
PENJELASAN PENGISIAN PROPOSAL :
1) Nama orang, bila pemohon perseorangan ; nama kelompok, bila pemohon kelompok
2) Agar di tulis secara lengkap, yang memudahkan untuk dikenali orang Iain
3) Jumlah anggota minimal 15 orang untuk 1 kelompok
4) Kordinat Lintang Selatan
5) Kordinat Bujur Timur
6) Jelas
7) Jelas
8) Jelas
9) Jelas
10) Luas lahan hamparan/desa yang akan ditanami
11) Pilih salah satu bentuk penanamanya
12) Catumkan jenis dan jumlah masing-masing bibit yang diajukan untuk 1 kelompok
max
1.500 batang
13) Catumkan tempat, dan tanggal proposal dibuat pada tanggal Minggu pertama
bulan Januari 2020.
14) Cantumkan nama Jabatan kapala Desa
15) Cantumkan nama lengkap Kepala Desa
16) Cantumkan nama perorangan/nama ketua Kelompok
17) Untuk Kab.Wonogiri, Sukoharjo, Klaten, Karanganyar dan Sragen dicantukan Kepala
Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Prov.Jawa Tengah di Semarang
18) - Untuk Kab.Wonogiri, Sukoharjo ; Kepala Cabang Dinas Kehutanan WiI.XI di
Wonogiri
- Untuk Kab.Klaten, Karanganyar, Solo, Sragen ; Kepala Cabang Dinas Kehutanan
WiI.X di Surakarta
- Untuk Kab.Madiun, Magetan, Ngawi ; Kepala Cabang Dinas Kehutanan
Wit.Madiun di Madiun
- Untuk Kab.Ponorogo dan Pacitan ; Kepala Cabang Dinas Kehutanan Wil.Pacitan di
Pacitan
- Untuk Kab.Bojonegoro, Tuban, Lamongan, Gresik ; Kepala Cabang Dinas Kehutanan
Wil.Bojonegoro di Bojonegoro