PROPOSAL

KONSERVASI TANAH DAN AIR

GULLY PLUG (GP)

Diusulkan Oleh :

KELOMPOK TANI HUTAN “……………..”

Desa : ………………….
Kecamatan : ………………….
Kabupaten : ………………….
Provinsi : ………………….

DESA …………………………
KECAMATAN ……………………….. KABUPATEN
…………………………….
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN ……………
Nomor : …………….
Lamp :-
Perihal : Mohon Bantuan
Pembuatan Bangunan KTA Gully Plug (GP)

Kepada Yth.
Kepala Balai KPH Brang Rea Puncak Ngengas
Di_
Alas

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kegiatan pembangunan Gully Plug
(GP)

Kelompok Masyarakat : …………..

Alamat : …………..
Jumlah Anggota : ………….. Anggota
Lokasi Pembangunan Gully Plug (GP) : Blok/Dusun …………, Desa ..........,
Kecamatan ……, Jumlah ……… Unit
(Daftar Lokasi dan Titik Koordinat
Terlampir)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan :

1. Daftar nama kelompok
2. Deskripsi dan sketsa calon lokasi bangunan KTA

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terimakasih.

……….., …………………

Mengetahui, Ketua Kelompok Tani Hutan

Kepala Desa ………… “…………………”

---------------------------------- ----------------------------------
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TANI HUTAN
CALON PENERIMA KEGIATAN PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

1. Nama Kelompok : ……………………

2. Pengurus Kelompok
a. Ketua : ……………………
b. Sekretaris : ……………………
c. Bendahara : ……………………
3. Alamat Kelompok : ……………………

4. Pengukuhan Kelompok
a. Pejabat yang mengukuhkan : ……………………..
b. Tanggal Pengukuhan : …………………….
5. Jumlah Anggota : ….. (……………….) Orang
6. Kegiatan Kelompok : Pembuatan GP
7. No. HP/Telp. Ketua Kelompok : …………………….

Data-data yang kami disampaikan benar apa adanya.

……….., …………………

Mengetahui, Ketua Kelompok Tani Hutan

Kepala Desa ………… “…………………”

---------------------------------- ----------------------------------
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TANI HUTAN …………………..

No Nama Jabatan Alamat No. KTP Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.

……….., …………………

Mengetahui, Ketua Kelompok Tani Hutan

Kepala Desa ………… “…………………”

---------------------------------- ----------------------------------
 DESKRIPSI DAN SKETSA CALON LOKASI DAM PENAHAN
KELOMPOK TANI HUTAN …………….

1. Dusun/Blok : ………………
2. Desa : ………………
3. Kecamatan : ………………
4. Kabupaten : ………………
5. Provinsi : ………………
6. Status Lahan : ………………
7. DAS/Sub DAS (Sungai) : ………………
8. Topografi : ………………
9. Koordinat : ………………
10. Struktur Tanah : ………………
11. Ketersediaan Bahan : ………………
12. Aksesibilitas : ………………
13. Alur Sungai : ..…………….
a. Lebar Alur Atas : ………………
b. Lebar Alur Bawah : ………………
c. Kedalaman Sungai : ..…………….
d. Bentuk Alur Sungai :……………….
14. Sketsa Calon lokasi Bangunan KTA Gully Plug (GP) :