MODEL–KAMPANYE PEMILU

ANGGOTA DPRD PROVINSI

PELAKSANA KAMPANYE PEMILU

TINGKAT PROVINSI ACEH
TINGKAT KABUPATEN SIMEULUE

KAMPANYE PEMILU
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI

Nama Partai Politik : …………………………………

Nama Urut Partai Politik : …………………………………
Peserta Pemilu
Visi : …………………………………
Misi : …………………………………
Program : …………………………………
Rekening khusus dana Kampanye : 1. Nomor Rekening : …………………………….
Pemilu : 2. Nama Bank : …………………………….
: 3. Nama Pemilik Rekening : …………………………….

Bersama ini menyampaikan nama pelaksana Kampanye Pemilu, tim Kampanye Pemilu, Petugas Kampanye
Pemilu, dan organisasi penyelenggara kegiatan, akun media sosial pasangan calon *), yaitu :
A) PELAKSANA KAMPANYE PEMILU:
1. Nama lengkap : …………………………….
Alamat : …………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………….

2. Nama lengkap : …………………………….

Alamat : …………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………….

3. Nama lengkap : …………………………….

Alamat : …………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………….

B) PETUGAS KAMPANYE PEMILU :

1. Nama lengkap : …………………………….
Alamat : …………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………….

2. Nama lengkap : …………………………….

Alamat : …………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………….

3. Nama lengkap : …………………………….

Alamat : …………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………….

C) ORGANISASI PENYELENGGARA KEGIATAN: ……………………….

D) AKUN MEDIA SOSIAL

No Jenis Aplikasi Nama Akun Nama

Media Sosial Media Sosial Admin/Pengelola
serta Alamat url Akun Media Sosial
1. 1. 1.
2. 2.
 3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

2. 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Dst

Demikian untuk menjadi maklum.

Sinabang, …. November 2023
Yang mengajukan,

…………………..

Tembusan disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu sesuai tingkatannya; dan
2. 1 (satu) rangkap untuk Kepolisian Negara Republik Indonesia sesuai tingkatannya;

Catatan :
*) Tanda  di salah satu kolom, sertakan keterangan dari provinsi/ kabupaten/ kota/ kecamatan/ desa/
kelurahan.
*) Jumlah Nama Pelaksana Kampanye Pemilu, tim Kampanye Pemilu, petugas Kampanye Pemilu,
organisasi penyelenggara kegiatan, dana akun Media Sosial dapat disesuaikan.